2017年護理質控工作計劃1

南寧市第二人民醫院

2017年護理質量管理與控制工作計劃

為繼續貫徹落實以病人為中心，以質量、安全、服務為核心的服務宗旨，結合醫院黨委

提出的“高效、安全、優服務”主題思想為指導，圍繞患者安全、優質服務開展護理質量控

制工作，保障護理安全。

一、工作目標護理工作流程優化，護理操作程序規范，核心制度執行有效，患者安全目標

落實到位。

二、具體實施方案

（一）調整護理質量管理委員會成員并落實相應職責（見附件一）

（二）完善護理質量管理與控制指標，把握護理質量的關鍵問題，落實“防范為主”的管理

原則，給患者提供安全、高效的專業照護（具體指標詳見附件二）。

（三）優化護理質量管控模式，加強督查力度，保證患者安全。

1、夯實基礎護理，為患者提供舒適的護理服務。

（1）要求臨床科室管床護士每天早晨提前到達病房，與實習護生及護工一起對自己所分管的

患者實施晨間護理，以及午間護理、晚間護理等，護士長負責督查。

（2）護理部擬定于7月份組織全院護工人員進行相關理論知識與技能培訓，并進行考核。科

室護士長對本科室護工每年培訓一次，內容涵蓋患者生活護理項目及患者轉運工具的使用等，

進一步規范護工工作，保證患者安全。

2、嚴抓環節管理，使護理核心制度落地有聲。

（1）根據各專科疾病特點，要求護士長制訂專科晨間護理早交班內容模板和交接流程，包括

集中交班和床頭交接班，并對新入科護士進行培訓，形成規范，人人自覺執行。

（2）從1月起，護理部主任、質控員及質控秘書每周隨機安排一天到一個臨床科室檢查晨間

護理、參與護理大交班及床頭交接班，及時指出不足，指導整改，全面規范。

（3）繼續深入開展責任包干制，根據科室護理人力層次結構合理搭配分組分管病人，由年資

高護士擔任責任組長，并參與、指導、檢查本組各項工作完成情況，包括晨晚間護理、各種

治療護理、查房和交接班以及護理記錄等內容全程包干，使患者得到連續性的、安全的護理

服務。

（4）本年度重點臨床一線地年資護理人員應急處理能力的培訓，要求護士長不定期組織本科

室護理人員開展患者突然發生病情變化緊急搶救情景演練，通過演練發現不足，及時糾正，

1

不斷提高護理人員對突發事件應急處理能力。

（5）繼續完善護士長夜查房檢查工作，保證護理夜間護理工作安全。

（6）將節假日質量督查作為常規專項檢查，內容包括搶救藥品、器材、設備的備用情況，護

理人力資源調配以及排班是否合理、突發事件緊急處理情景演練等，及時發現存在安全隱患

并督促整改，護理部對存在問題科室整改情況進行追蹤檢查。

（7）進一步加強對高危、特殊藥品的管理，以及藥品效期管理，分管護士按時檢查，護士長

隨機抽查，確保藥品安全管理、安全使用。

（8）加強重點部門（包括手術室、NICU、PICU、EICU、血透室、急診室、消毒供應室）以

及重點環節（危重患者交接）、重點病人（需要隨時搶救病人、大手術病人、疑難雜癥病人、

壓瘡高危病人）管理，強化護理人員風險意識，減少或避免護理不良事件發生。

（9）將危重患者護理質量作專項檢查項目，護理部質控專職人員每月不定時檢查，并指導

正確護理，減少或避免護理并發癥發生。

（10）繼續加強對護理不良事件的規范管理，對于頻發的事件、集中發生的事件要求科室組

織演練，并進行專案分析、總結，提出改進措施。

（11）加強病區規范化管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造安靜、整潔、安全

的住院環境。

3、規范護理行為，保障護理安全。

（1）嚴格執行查對制度，提高患者識別準確性，給正確的患者實施正確的操作，保證患者安

全。

（2）有效改進醫務人員之間溝通。嚴格醫囑執行制度，嚴格執行術前核查程序，確保手術部

位正確、患者正確。

（3）加強手衛生，減少醫療相關感染風險。對全體新入職人員進行培訓，要求人人掌握，同

時要求科室護士長要督促護工、保潔人員嚴格執行手衛生，并不定期抽考其掌握情況。

（4）完善各項護理評估制度，責任護士對住院患潛在風險及時、正確進行評估，根據評估結

果采取相應的防范措施，如設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險，以及壓瘡風險防范，

避免非預期壓瘡發生。

4、持續改進護理服務，落實優質護理要求。

（1）繼續加強整體護理的深入開展，責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特

點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。

（2）加強責任護士、溝通護士的服務意識，每月組織召開公休會一次，及時聽取患者及家屬

2

的意見及建議，不斷改進服務質量。

（3）進一步深入開展微笑服務、主動服務以及首問負責制，為患者提供及時地、溫馨的服務，

增進護患關系，提高患者滿意度，住院患者綜合滿意度要求≥90%以上。并通過開展滿意度

調查收集患者及家屬對護理工作提出的意見及建議，并加以改進，有效地促進護理工作質量

的提高。

（4）為患者提供延續性護理服務。利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展

隨訪加強對出院患者健康教育和重要患者隨訪，根據患者隨訪結果，及時改進住院服務，要

求隨訪率≥70%。

5、不斷加大對護理工作質量監控力度，防患于未然。

（1）將2016年護理工作質量存在的突出問題作為2016年護理工作質量改進重點，制訂改進

方案并組織落實。

（2）計劃組織各科室護理質控人員、護理骨干以及地年資護士長進行護理質量管理相關知識

的培訓，包括護理質量考核標準、質量管理方法、質量管理工具的運用等，協助提高其質量

管理意識，促進護理工作有效開展。

（3）嚴格落實對全院護理工作質量督查，正確指導臨床開展護理工作，不斷持續改進。督查

頻次：①三級質控：普通病區每季度檢查一次，特殊區域每月檢查一次；夜班每月檢查一次，

節假日前檢查一次，節假日期間隨機督查一次。②二級質控：科護士長組織本系統護士長每

月交叉檢查一次；病區護士長組織護理質控員對本病區進行自查每月兩次，重點護理環節、

大檢查前隨時督查。對督查的存在問題進行嚴格追蹤，確保科室質控討論分析會議有效性。

（4）繼續開展品管圈（QCC）、護理專案活動，指導臨床護士發現問題、解決問題，鼓勵全

體護理人員通過團隊的力量，積極主動發掘問題，擬定改善方案，解決存在問題，優化工作

流程，達到提升護理質量及提高管理效能的目的，促進護理質量持續改進。

（5）每季度召開護理質量與安全管理委員會會議一次，對上一季度護理質量督查結果進行總

結反饋，以及護理不良事件進行討論分析，提出防范措施，并落實質量監控。

（6）每月召開的護士長例會上，由護理質控專職人員將當月各個護理質量環節存在的問題進

行反饋、以及護理安全提醒。

（7）每季度出版一期《護理質量信息簡報》，將本季度內醫院護理工作完成情況進行匯總、

分析，以及下一階段工作安排及時上傳至OA公共文件柜供各科學習。

（8）護理質控實行零缺陷管理：①護理質控結果直接與科室績效獎金掛鉤。②質控結果不達

標的科室扣護士長月績效考核分及績效獎金。

3

加強《醫療質量管理法》培訓，要求科室擬定宣傳方法，達到人人知曉，將安全意識、法律

意識的理念深入人心為目標，形成醫療安全文化氛圍。

附件一:

南寧市第二人民醫院

2016年護理質量管理委員會與職責

由于工作及人事變動的原因，現將我院護理質量與安全管理委員會作如下調整。

一、護理質量與安全管理委員會成員

主任委員：梁馳主管業務副院長

副主任委員：汪莉護理部主任

秘書：石娟護理部副主任

委員：黃婷護理部副主任

陳瓊珍五象醫院護理部主任

覃美玉內科系統護士長

石慶芬外科系統副護士長

黃文伶門急診系統副護士長

李若琳婦產、手術室系統副護士長

杜超鳳兒科護士長

盧淑妹重癥醫學科副護士長

委員會下設辦公室，設在護理部，負責開展委員會的日常工作，組織籌備委員會會議并

負責會議記錄和會議文件的保管，履行委員會授予的其他職權。

二、工作職責及要求

1.全面負責醫院的護理質量與安全管理工作。

2.負責制定適合本院護理質量與安全管理目標、工作計劃及實施方案。

3.負責審核、制定護理質量與安全管理的監控指標體系、質量目標、質量標準和實施方案。

不斷完善護理質量評價體系，加強護理質量相關的宣傳教育、培訓工作，增強全院護理人員

質量安全意識。

4.根據醫學技術發展和臨床診療工作需求，制訂完善護理工作制度、職責，臨床護理服務指

南和操作技術規范，提高護理服務的專業性、規范性。

5.每季度對全院護理質量進行檢查，嚴格掌握質量評價標準、正確評價護理工作，認真總結

4

并量化檢查結果。對存在的護理質量與安全問題、缺陷、隱患等進行分析，提出整改方案，

并負責督導整改方案的落實，定期追蹤整改結果，評價落實情況。

6.定期召開質量與安全管理委員會會議。分析、討論、鑒定護理意外事件、臨床護理缺陷及

投訴等，提交處理意見，并將護理意外事件、護理缺陷、事故及投訴討論結果和改進措施通

報全院。

7.定期向全院通報護理質量與安全工作情況。

8.參加急危重癥病例討論，分析病人的護理問題，指導臨床護士工作。

9.組織并參加院內各專業護理會診，解決護理疑難問題，討論疑難病例，制訂針對性的護理

計劃并指導落實。

三、人員分工

主任委員：負責組織落實護理質量與安全管理的全面工作。

副主任委員：協助主任委員組織落實護理質量與安全管理工作，對會議擬討論議題進行審核，

裁定討論爭議項目，對討論議題作出總結性意見，協調各部門落實委員會決議，監督各項決

議的執行。

秘書：負責護理質量與安全管理的日常工作。負責組織委員會成員對護理質量考核評價標

準進行審核、修訂，制定醫院護理質量與安全管理工作計劃并組織實施。按時組織召開委員

會會議，反饋護理工作質量情況，以及對不良事件進行討論分析。

委員：

1.參與完成護理質量考核評價標準的修訂，并討論通過。

2.參與各級質控人員對全院各科室、各區域護理工作質量進行檢查、分析、評價、追蹤整改

結果，不斷持續改進護理質量。

3.定期參加委員會工作會議，對存在的護理質量與安全問題、缺陷、隱患等進行分析，并提

出整改方案。

5

附件二:

南寧市第二人民醫院

2016年護理質量管理與控制指標

1.整體護理質量合格率100%（合格分≥90分）

2.護理安全合格率100%（合格分≥90分）

3.急救藥品、物品合格率100%（合格分≥90分）

4.消毒隔離質量合格率100%（合格分≥95分）

5.護理文書書寫合格率100%（合格分≥90分）

6.輸血護理質量合格率100%（合格分≥90分）

7.患者圍手術時期護理質量合格率100%（合格分≥90分）

8.護理教學質量合格率100%（合格分≥90分）

9.護理培訓質量合格率100%（合格分≥90分）

10.分級護理質量合格率100%（合格分≥90分）

11.護理臨床路徑質量合格率100%（合格分≥90分）

12.危重癥患者質量合格率100%（合格分≥90分）

13.節假日護理工作質量合格率100%（合格分≥90分）

14.夜班護士工作質量合格率100%（合格分≥90分）

15.壓瘡評估高危患者陽性率

16.高危患者壓瘡發生率

17.壓瘡現患率