三,臨床路徑及單病種檔案盒

1、，臨床、尸路及病病種I案、盒 #/24 /24臨床路徑與單病種質量管理與連續改進檔案盒科室康復科年度2018，臨床、尸路及病病種I案、盒 /24 /241）臨床路徑管理記錄（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）準入標準、退出標準、變異標準及辦理程序推行流程（4）臨床路徑小組成員及分工表（5）科室臨床路徑與單病種質量控制計劃（6）科室推行的臨床路徑病種及臨床路徑文本（7）進入臨床路徑患者的知情贊成相關制度與程序（8）變異和退出原因匯總（9）臨床路徑變異、退出談論記錄（10）臨床路徑監測指標匯總表（11）職能部門的看守記錄（12）科室的連續改進記錄（13）臨床路徑文本校正審察表：2）單病種質量控

2、制管理記錄（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）單病種質量控制推行小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的看守記錄（7）科室的連續改進記錄科室臨床路徑管理制度1總則：依照衛生部臨床路徑管理指導原則（試行）點工作方案等文件精神，為保障我院臨床路徑管理試點工作順利實施，結合我院臨床路徑試點工作方案和醫療工作本質狀況，擬定本院臨床路徑管理制度。2組織管理：醫院依照衛生部臨床路徑管理指導原則（試行）在醫院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑辦公室，在科室層面成立臨床路徑推行小組，并成立臨床路徑管理員。2.1臨床路徑管理委員會由分管副院長擔當主

3、任委員，醫教部負責人擔當副主任委員，相關職能科室負責人擔當委員。委員會主要職責為：2.1.1擬定我院臨床路徑開發與推行的規劃和相關制度。2.1.2協調臨床路徑開發與推行過程中遇到的問題。2.1.3確定推行臨床路徑的病種。2.1.4審察臨床路徑文本。2.1.5組織臨床路徑相關的培訓。2.1.6審察臨床路徑的談論結果與改進措施。2.2臨床路徑辦公室主要職責為2.2.1對臨床路徑的開發、推前進行技術指導。2.2.2擬定臨床路徑的談論指標和談論程序。2.2.3對臨床路徑的推行收效進行談論和解析。2.2.4依照談論解析結果提出臨床路徑管理的改進措施。2.3臨床路徑推行小組由科主任擔當組長，相關醫療、護理

4、人員任成員的。推行小組主要職責為：2.3.1負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。2.3.2負責提出可是臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務等部門共同擬定臨床路徑的文本。2.3.3結合臨床路徑推行狀況，提出臨床路徑文本的校正建議。2.3.4參加臨床路徑推行收效談論與解析，并依照臨床路徑推行的實際狀況對可是醫療資源進行合理調整。2.4臨床路徑管理員由副高級以上技術職稱醫師（個別科室可由主治醫師）擔當，主要職責為：2.4.1負責推行小組與委員會、指導談論小組的平常聯系。2.4.2牽頭臨床路徑文本的起草，指導經治醫師解析別人變異狀況。2.4.3指導每日臨床路徑診療項目的推行，加強與患者的溝通

5、。2.4.4依照臨床路徑推行狀況，如期匯總、解析本科室醫護人員對臨床路徑校正的建議，并向推行小組報告。3臨床路徑管理推行流程：3.1試點病種的選擇：各科室結合本科室本質狀況在衛生部試點病種范圍內選擇合適的病種作為試點病種。選擇時重點考慮常有病、多發病；治療方案相對明確，技術相對成熟，診療花銷相對牢固，疾病診療過程中變異相對相對較少的病種。3.2臨床路徑文本的擬定：試點科室可依照選擇睜開臨床路徑的病種，結合衛生部宣告的臨床路徑標準組織擬定相應的臨床路徑文本，以使推行的路徑標準吻合我院本質，擁有可操作性，但科室擬定的標準不應低于衛生部標準。科室擬定的臨床路徑文本報臨床路徑辦公室審察備案后試行。3.

6、3臨床路徑文本的試行：試行前，科室臨床路徑推行小組應組織對相關醫護人員進行臨床路徑知識培訓，培訓內容應包括推行臨床路徑的目的與意義、病例納入路徑標準、診療過程注意事項、退出路徑的標準及變異的狀況、病例資料信息匯總、管理等內容。試行期間，臨床路徑管理員應認真收集、解析相關談論數據，并依照臨床路徑試點工作方案睜開解析、談論工作。經治醫師應嚴格依照路徑標準推行診療行為，并會同臨床路徑管理員依照當日診療服務完成狀況及病情的變化，對當日的變異狀況進行解析、辦理，并做好記錄。各服務項目完成后，執行（負責）人應在相應的簽字欄簽字。3.4臨床路徑文本的校正：科室應及時對臨床路徑文本的試行狀況進行解析總結，經科

7、室臨床路徑推行小組談論后可對路徑文本進行校正，填寫臨床路徑文本審察表（見附件）并注明校正依照。校正后的文本經臨床路徑辦公室審察，提交醫院臨床路徑管理委員會審察贊成后可在科內組織推行。3.5護理部配合試點科室做好相關病人的宣教工作，并結合試點狀況合時睜開推行護理版臨床路徑試點。3.6信息科負責臨床路徑與電子系統的整合工作，各科室將本科室試點病種臨床路徑標準交信息科制作模板。3.7臨床路徑辦公室負責臨床路徑管理的核查與反響。 /24 /24準入標準、退出標準、變異標準及辦理程序推彳亍流程一、進入臨床路徑的患者應該滿足以下條件：診療明確，沒有嚴重的合并癥，可以按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目

8、。二、進入臨床路徑的患者出現以下狀況之一時，應該退出臨床路徑：（一）在推行臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；（二）在推行臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發現患者因診療有誤而進入臨床路徑的；（四）其他嚴重影響臨床路徑推行的狀況。三、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在依照臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。（一）變異的分類：1、以變異本源分類：依照變異本源的不同樣，將其分為3類。與患者相關的變異：變異的發生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態、病情的嚴重程度相關；與醫務人員相關的變異：是

9、指與醫務人員的工作態度、技術水平、醫患溝通技巧等相關的變異；與醫院系統相關的變異：變異是因為醫院系統的各個部門之間溝通、協調阻擋，也許設備不足等問題產生的。，臨床、尸路及病病種I案、盒，臨床、尸路及病病種I案、盒 #/24 /242、以變異性質分類：依照變異發生的性質，分為2類。正性變異：是指誠然不吻合路徑的計劃，但其發生擁有必然的合理性，可以縮短住院天數，使病人可以在臨床路徑規定的時間內提前完成治療，或可以減少住院花銷；負性變異：是指不吻合路徑的計劃，會以致住院天數延長，多不合理，屬于某管理環節的失誤，最后以致患者治療時間延長或花銷增加。3、以變異可控與否分類：依照變異管理的難易程度分為2類

10、。可控變異：是指其發生不合理，但可以米用相應的措施加以制止和杜絕，屬于應該加強管理的變異；不可以控變異：是指其發生的當時可能擁有必然的“合理性”，但現有制度無法制止和杜絕的變異，需趕忙解析研究。（二）變異的辦理應該依照以下步驟：1、記錄醫務人員應該及時將變異狀況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應該真實、正確、簡短。2、解析經治醫師應該與個案管理員交換建議，共同解析變異原因并擬定辦理措施。3、報告經治醫師應該及時向推行小組報告變異原因和辦理措施，并與科室相關人員交換建議，并提出解決或修正變異的方法。4、談論對于較一般的變異，可以組織科內談論，找出變異的原因，提出辦理建議；也可以經過談論、查閱相關文

11、件資料研究解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特其他變異，應該組織相關的專家進行重點談論。 /24 /24臨床路徑與單病種質量管理與連續改進記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的臨床路徑與單病種質量控制小組，并設有專職管理員，有專人上報單病種質量信息。2、本質量控制記錄本由各科室主任負責，由管理員填寫。3、科室依照醫院的臨床路徑與單病種質量控制重點內容擬定各科室每個月臨床路徑與單病種質量控制重點內容。對變異、退出病例進行記錄及談論。4、每季度對監測信息進行匯總與解析，提出連續改進措施。5、每年度科室要擬定年度臨床路徑與單病種質量控制計劃、推行方案及臨床路徑與單病種質量控制指標

12、。6、每年終對今年度科室臨床路徑與單病種質量控制狀況進行總結。科室臨床路徑與單病種質量管理小組成員及職責分工科室臨床路徑與單病種質量控制小組成員名單：組長：阮永龍成員：趙立東孫文伍黃倩劉勇趙圓圓管理員：劉勇詳盡職責分工：1、劉勇負責臨床路徑（或單病種）相關資料的收集、記錄和整理；2、阮永龍負責提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門擬定臨床路徑文本（或單病種）質量控制表；3、劉勇結合臨床路徑（或單病種）推行狀況，提出臨床路徑文本（或單病種）質量控制表的校正建議；4、趙立東孫文武黃倩趙園園參加臨床路徑（或單病種）的推行過程和收效談論與解析，并依照臨床路徑（或

13、單病種）推行的本質狀況對科室醫療資源進行合理調整。，臨床、尸路及病病種I案、盒，臨床、尸路及病病種I案、盒 /24 /242018年度科室臨床路徑與單病種質量控制計劃科室對臨床路徑及單病種睜開質量監控。質量核查與督查的控制指標：1）診療質量指標：出入院診療吻合率、手術前后診療吻合率。（2）治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、抗生素使用率、病死率、15日內再住院率。（3）效率指標：平均住院日。（4）常用指標：平均住院花銷、藥品花銷、檢查花銷。質量控制的主要措施：（1）嚴格執行專科診療老例和技術規范。（2）堅持三級查房和疑難病例談論制度。（3）合理用藥，控制院內感染。（4）加強危重病人和圍手術期

14、病人管理。（5）使用合適技術，合理檢杳，提高診療水平。（6）調整科室服務流程，控制無效住院日。由臨床路徑、單病種管理小組主要負責如期檢查臨床路徑徑及單病種質量控制的推行狀況，并進行收效談論和考評獎懲。臨床路徑及單-病種質量控制由科室質控小組負責執行。質量控制推行“檢查、備案和督查”制度。每個月、每季度按醫院質控要求填報月報表及季度報表，每個月如期睜開質量控制活動進行質控督查、整改。每個月臨床路徑與單病種質量控制重點一月份：出入院診療吻合率、手術前后診療吻合率二月份：治愈率、好轉率、未愈率三月份：抗生素使用率四月份：病死率五月份：15日內再住院率六月份：平均住院日七月份：藥品花銷、檢查花銷八月份

15、：入組率、入組完成率九月份：并發癥、合并癥發生狀況十月份：病人滿意度、醫護人員滿意度十一月份：變異原因十二月份：病種增加或改正變異性質及原因*月份臨床路徑變異、退出匯總記錄單姓名住院號住院日期住院天數診療變異性質及原因填寫說明*（表格內只填寫代碼如A1）A1病情變化（含并發癥）A2住院即合并有其他疾病A.病人/家A3要求甘他治療（r或會）A4無法配合醫護指導屬因:素A3要求其他治A5其他療（或會診）A4無法配合醫護指導B1醫囑延緩B2執行醫【囑延緩B3會診延緩B.醫生/:護B4主治醫師決定手術耗材B5主治醫!帀決定藥物士因素B6其他驗）延緩室排刀問題C1設備故障C2C3檢杳（驗）報排定之檢查告延緩C4手術C系統要素C5沒有合適病/E供轉出使用（C6部門休假致延緩 /24 /24C7其他DI病人/家屬拒絕出院安排D.出院計劃因素月份科D2家屬無法依預出時間接病人出院D3經濟問題不愿接病人出院室臨床路徑變異、退出談論記錄，臨床、尸路及病病種I案、盒，臨床、尸路及病病種I案、盒 /24 /24月臨床路徑與單病種監測指標匯總表臨床路徑與30日內再住單病種人數院率入組率入組完