齊魯醫學ICU全麻術后高血壓的處理

1、地爾硫卓治療ICU圍術期高血壓病例分享 大連市中心醫院重癥醫學科 高愷12021/10/23 星期六病例患者男性，48歲，因突發意識不清2小時入院。既往有糖尿病病史5年，平時口服二甲雙胍，血糖控制尚可。高血壓病5年，最高血壓:190/100mmHg，平時口服硝苯地平和氫氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。入院查體：淺昏迷，glasgow評分8分，心率63bpm，血壓160/95 mmHg，雙瞳孔等大，直徑2.0mm，光反射遲鈍，胸腹查體無異常，肢體刺痛可定位，右側肢體癱，左側肌力IV級，右側巴氏征陽性。22021/10/23 星期六輔助檢查32021/10/23 星期六入院診斷高血壓腦

2、出血 破入腦室高血壓三級 極高危二型糖尿病42021/10/23 星期六治療經過患者急診全麻下行雙側腦室外引流術，術后轉入ICU入ICU時，全麻未醒，心率86bpm，血壓155/90mmHg,氧飽和度94%。 5分鐘后血壓230/125 mmHg。52021/10/23 星期六處理1 排除測量誤差2 顱內壓監測：腦室引流系統通暢，顱壓150mm水柱，無顱高壓。再次行神經系統查體未見明顯異常，暫時除外顱內再出血。3 鎮痛4 選擇降壓藥物 合貝爽10mg緩慢靜注后，5-15g/kg/min持續靜脈泵入。62021/10/23 星期六應用合貝爽后血壓心率平穩下降，30分鐘后血壓恢復術前水平。7202

3、1/10/23 星期六術后高血壓比較常見，尤其老年患者及術前既有高血壓的患者一般術后高血壓是在原有原發性高血壓的基礎上發生，但也有部分患者術前無高血壓21.4%的60歲以上手術患者發生術后高血壓82021/10/23 星期六術后高血壓不論在心臟或非心臟手術患者均可能導致不良預后。高血壓以及高血壓危象極易發生在術后早期，術后高血壓常開始于術后10-20 min。如果未及時治療，患者易發生出心、腦血管意外。 92021/10/23 星期六術后高血壓的危害術后高血壓的原因術后高血壓的處理102021/10/23 星期六術后高血壓的危害對心血管系統的影響： 術后高血壓病人心絞痛和心肌梗死的發生率為正常

4、人的2倍，缺血性心臟病發生率及病死率增高。對腦功能的影響：圍手術期血壓波動更容易導致腦梗塞、出血和高血壓腦病的發生。對腎功能的影響：高血壓與腎臟病變互為因果，持續高血壓可致腎功能障礙，而腎功能障礙也可造成高血壓，形成惡性循環。出血112021/10/23 星期六術后高血壓的危害術后高血壓的原因術后高血壓的處理122021/10/23 星期六原因術前高血壓控制不良麻醉作用消失術后疼痛 ，限制呼吸焦慮，緊張 低溫 液體量過多 尿潴留 其它 低氧術中使用正性肌力藥物顱高壓132021/10/23 星期六術后高血壓的危害術后高血壓的原因術后高血壓的處理142021/10/23 星期六排除測量誤差積極尋

5、找原因，逆轉危險因素152021/10/23 星期六162021/10/23 星期六藥物治療理想的ICU術后高血壓急癥用藥起效快、降壓效果強停藥后藥效持續時間短能改善重要臟器血液灌注17172021/10/23 星期六綠色實線為優選方案:ACEI+CCB ,ACEI+利尿劑,CCB+利尿劑, CCB+ARB,利尿劑+ARB；綠色虛線為可選方案:利尿劑+阻滯劑黑色虛線為可選但缺乏良好驗證紅色實線為不推薦方案：ARB+ACEI2013ESC2013ESC182021/10/23 星期六對于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以

6、及噻嗪類利尿劑；受體阻斷劑因缺乏循證證據，并未被指南推薦做為一線降壓藥物。2014JNC8推薦四大類起始降壓藥物192021/10/23 星期六2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension指南同等推薦五大類降壓藥物降壓獲益來自于降壓本身，不依賴于使用何種藥物;個別薈萃研究支持某類藥物具有優勢，大部分是由研究的選擇偏倚造成;最大規模的薈萃分析沒有顯示藥物類別差異能帶來相關的臨床預后差異;指南再次明確推薦以下藥物無論是單用還是與其他藥物聯用，都適用于高血壓的初始及維持治療(I A) . CCB/ACEI/ARB

7、/利尿劑/-B指南并未就降壓藥物的選擇進行一線、二線、三線的層次性推薦，而是強調個體化治療由醫生根據臨床及人口學特征決定選用哪種藥物。2013ESC同等推薦五大類降壓藥物202021/10/23 星期六正常的腦容量Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%212021/10/23 星期六血壓腦血流量AAB腦血管的自動調節功能Constant stateCBR R CBV(腦血容積) ICP 治療目標：維持正常腦灌注壓，避免缺血，高灌注壓不導致高顱壓222021/10/23 星期六血壓腦血流量AABBC重型顱腦創傷的腦灌注壓調整范圍CBR R CBV(腦

8、血容積) ICP CPP=MAP-ICP治療目標：保證基本腦灌注前提下，適當降低腦灌注壓，以降低顱壓232021/10/23 星期六地爾硫卓藥理作用1.抑制平滑肌細胞Ca內流冠脈血管末梢血管2.抑制心肌細胞Ca內流末梢血管擴張抑制心肌收縮力降低心肌耗氧量抑制Ca內流高血壓心絞痛負性頻率負性傳導作用3.抑制竇房結、房室結心律失常冠脈血管擴張242021/10/23 星期六 地爾硫卓對腦循環的影響擴張末梢腦動脈及微小動脈，降血壓同時不減少腦血流（降低腦血量同時保證腦灌注），抑制交感興奮，保護腦血管及腦組織擴張末梢腦動脈及微小動脈，抑制痙攣在降壓藥物中，對顱內壓影響較小252021/10/23 星期

9、六公司內部培訓資料與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合貝爽注射液導致顱內壓升高的程度極低 對象：實施外科血腫清除術的患者 35例方法：對可得到相同程度的降血壓效果（平均血壓在10mmHg以上）時顱內壓的變化進行測定 顱內壓變化程度 平山 晃康, 片山 容一等: Neurological Res. Vol. 16, pp 97（1994） 對顱內壓的影響（與硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比較）合貝爽注射液 硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液 262021/10/23 星期六地爾硫卓是日本出血性腦卒中急性期降壓首選藥物之一適合亞洲人群的高血壓指南JSH高血壓診治指南2009272021/10/23 星期六術后高血壓急癥治療的原則在術后高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段,“保護或恢復重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結果！個體化治療各類不同情況的病人！迅速恰當地將患者的血壓控制在目標范圍內；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。2022/7/2628282021/1