中國高血壓病診治指南

1、中國高血壓防治指南運城空港醫院譚紅玉2014-04-10指南要點 1我國人群高血壓患病率仍呈增長態勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 2高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發病及死亡的增長態勢。 3我國是腦卒中高發區。高血壓的主要并發癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。 4降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140/90mmHg以下；高危患者血壓目標更宜個體化，一般可為130/80mmHg以下。 5鈣拮抗劑、ACEI、ARB、

2、噻嗪類利尿劑、阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。我國人群高血壓發病的重要危險因素 1高鈉、低鉀膳食 2超重和肥胖 3飲酒 4精神緊張 5其它危險因素 高血壓發病的其它危險因素包括缺乏體力活動、吸煙、血脂異常、糖尿病、高同型半胱氨酸、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。血壓與心血管事件的關系 長期隨訪發現，隨著診室血壓升高，終末期腎病(ESRD)的發生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達1.9倍。血壓與腦卒中、冠心病事件的風險之間的正相關。 在動態血壓或家庭血壓監測研究中得到了進一步證實。這些研

3、究還發現，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節律以及數日、數周甚至數月、數年期間的血壓變異也可獨立于血壓平均值預測腦卒中、冠心病事件的發生。 高血壓與心血管風險 不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續、獨立、直接的正相關關系。 與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關系更為密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發癥。 人群監測數據還顯示，腦卒中的年發病率250/10萬，冠心病事件的年發病率為50/10萬，腦卒中發病率是冠心病事件發病率的5倍。在臨床治療試驗中，腦卒中心肌梗死發病比值，在我國高血壓人群約58:1，

4、而在西方高血壓人群約1：1。近年來，盡管冠心病事件有上升趨勢，但腦卒中發病率與冠心病事件發病率的差異仍然非常明顯。這提示腦卒中是我國高血壓人群最主要的心血管風險，對于制訂更有效的減少我國人群心血管風險的防治策略有重要意義。診斷性評估 診斷性評估的內容包括以下三方面：(1)確定血壓水平及其它心血管危險因素；(2)判斷高血壓的原因，明確有無繼發性高血壓；(3)尋找靶器官損害以及相關臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風險程度，以指導診斷與治療。高血壓診斷 診室高血壓標準 140/90mmHg 24小時、白天與夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平，是目前采用24小時動態血壓

5、診斷高血壓的主要依據，其診斷標準包括：24小時 130/80mmHg，白天 135/85mmHg，夜間 120/70mmHg。 家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標準為 135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對應。病史 應全面詳細了解患者病史，包括以下內容： (1)家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史； (2)病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用； (3)癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力 衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟

6、疾病等癥狀及治療情況； (4)有無提示繼發性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質性高血壓；有無肌無力、發作性軟癱等低血鉀表現，提示原發性醛固酮增多癥；有無陣發性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。 (5)生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數，體力活動量以及體重變化等情況。 (6)藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環孢菌素以及中藥甘草等。 (7)心理社會因素：包括家庭情況、工作環境、文化程度及有無精神創傷史。體格檢查 仔細的體格檢查有助于發現繼發性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：

7、正確測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(BMI)、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經系統體征。輔助檢查 基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細胞計數、血紅蛋白；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。 推薦項目：24小時動態血壓監測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當空腹血糖5.6 mmol

8、時測定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規檢查蛋白陽性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導速度(PWV)等。 選擇項目：對懷疑繼發性高血壓患者，根據需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素(MN)及甲氧基去甲腎上腺素(NMN)、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監測等。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。各種血壓測量方法評價 診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。 動態血壓監測不僅用于高血壓的診斷評估，還可： - 診斷白大衣性高血壓 - 發現隱蔽性高血壓

9、- 檢查頑固難治性高血壓的原因 - 評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節律 家庭血壓監測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白太衣 效應，是24小時動態血壓監測的重要補充。家庭血壓測量，有利于了解常態下的血壓水平；有利于改善高血壓患者治療的依從性及達標率高血壓分類與分層1、 高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg。根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量 2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。 2、心血管風險分層根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四

10、個層次。 3、3級高血壓伴1項以上危險因素；合并糖尿病；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發癥，屬于心血管風險很高危患者。危險分層 1級 2級 3 I無其他危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 III =3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害 IV 并存臨床情況或糖尿病 很高危 很高危 很高危 其他危險因素包括： 糖化血紅蛋白：HbAlc 6.5%；TC:總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；LVMI:左心室質量指數；IMT:頸動脈內膜中層厚度；BMI:體重指數。高血壓的治療 標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治

11、療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。 基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。 治療目標 高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發癥發生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損

12、害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標 降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關指南進行血壓管理。 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在嚴密監測血壓的情況下，逐漸實現降壓達標。 治療策略 按低危、中危、高危及很高危分層應全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎上作出治療決策。 1、很高危

13、病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療； 2、高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療； 3、中危病人：先對患者的血壓及其它危險因素進行為期數周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。4、 低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反復測量血壓，盡可能進行24小時動態血壓監測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。非藥物治療（生活方式干預） 健康的生活方式主要措施包括： 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入； 控制體重； 不吸煙； 不過量飲酒； 體育運動； 減輕精神壓力，保持心理平衡。高血壓的藥物治療 降壓治療的目的：對高

14、血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發癥發生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發生。較早進行的以舒張壓(90mmHg)為入選標準的降壓治療試驗顯示，舒張壓每降低5 mmHg（收縮壓降低10 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低40%和14%。 稍后進行的單純收縮期高血壓（收縮壓160 mmHg，舒張壓 3mg/dl，高血鉀 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 (CCB) 適應癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩定型心絞痛，周圍血管病 禁用： 妊娠 限制： 非二氫吡啶類心臟傳導阻滯，心

15、 力衰竭；短效二氫吡啶類不穩定心絞痛，AMI (以上不適用于長效二氫吡啶類) a阻滯劑阻滯劑 適應癥：各種程度的高血壓，前列腺肥大 限制： 體位性低血壓 血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑 適應及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發生干咳的患者。用藥選擇用藥選擇心力衰竭 ACEI, 利尿劑，CCB 老年收縮期高血壓 利尿劑，CCB (雙氫吡啶類，長效)糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB輕中度腎功能不全(非腎血管性) ACEI 心肌梗死 阻滯劑 （無內在擬交感 作用）ACEI 穩定型心絞痛 阻滯劑，CCB脂質代謝紊亂 a阻滯劑，ACEI, CCB妊娠 甲基多巴， a阻滯劑前

16、列腺肥大 a 阻滯劑 不宜用不宜用 哮喘，抑郁癥 阻滯劑 痛風 利尿劑 心臟自律，傳導阻滯 阻滯劑 ， CCB（非 二） 腎血管疾病 ACEI, ARB 周圍血管病 阻滯劑 肝臟疾病 甲基多巴， 拉貝洛爾 血脂紊亂 阻滯劑，利尿劑（大量） 妊娠 ACEI, ARB，利尿劑降壓藥的聯合應用 聯合用藥的意義：聯合應用降壓藥物己成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標血壓水平需要應用2種降壓藥物。 聯合用藥的適應證：2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種

17、以上降壓藥物。 聯合用藥的方法：二藥聯合時，降壓作用機制應具有互補性，因此，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應。例如，在應用ACEI或ARB基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。 ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯合治療有協同作用，有利于

18、改善降壓效果； 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB:前者具有直接擴張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥有協同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明，小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致及射性交感神經張力增加和心率加快的不良反應。 鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發生風險。 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(D-CCB)加受體阻滯劑：前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯合可使不良反應減輕。我國推薦聯合降壓組合1、我國臨床主要推薦應用的優化聯合治療方案是：D-CCB加ARB; D-CCB加ACEI; ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB加噻嗪類利尿劑：D-CCB加受體阻滯劑。2、次要推薦使用的可接受聯合治療方案是：利尿劑加受體阻滯劑； 受體阻滯劑加-受體阻滯劑；D-CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。3、不常規推薦的但必要時可慎用的聯合治療方案是；ACEI加受體阻滯劑；ARB加受體阻滯劑；ACEI加