臨床流行病學(xué)

1、1 臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類型臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類型 ( ( 臨床流行病學(xué)研究方法臨床流行病學(xué)研究方法) )第五、六、七章第五、六、七章2觀察性研究觀察性研究 個(gè)案報(bào)道和病例分析個(gè)案報(bào)道和病例分析 描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究實(shí)驗(yàn)性研究實(shí)驗(yàn)性研究病例對照研究病例對照研究隊(duì)列研究隊(duì)列研究現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查縱向研究縱向研究生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究 隨機(jī)對照試驗(yàn)隨機(jī)對照試驗(yàn) 交叉設(shè)計(jì)交叉設(shè)計(jì)序貫試驗(yàn)序貫試驗(yàn)3第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 一一. . 誤差誤差(error)(error)和偏倚和偏倚(bias) (bias) n誤差誤差(error)(error)是指研究的測得值和真實(shí)值之間的偏是

2、指研究的測得值和真實(shí)值之間的偏離，包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差兩類。離，包括隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差兩類。 n隨機(jī)誤差（隨機(jī)誤差（random errorrandom error）是由抽樣而產(chǎn)生的誤）是由抽樣而產(chǎn)生的誤差，可影響研究的精確性，一般可通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方差，可影響研究的精確性，一般可通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法予以估計(jì)或評價(jià)。法予以估計(jì)或評價(jià)。 n系統(tǒng)誤差（系統(tǒng)誤差（systematic errorsystematic error），又稱偏倚），又稱偏倚（biasbias），發(fā)生在研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、推），發(fā)生在研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析、推斷等各階段，可影響研究的有效性。斷等各階段，可影響研究的有效性。 4n偏

3、倚指的是研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過程偏倚指的是研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、分析和推斷過程中存在的各種對暴露因素與疾病關(guān)系的錯(cuò)誤估中存在的各種對暴露因素與疾病關(guān)系的錯(cuò)誤估計(jì)，它系統(tǒng)地歪曲了暴露因素與疾病間的真實(shí)計(jì)，它系統(tǒng)地歪曲了暴露因素與疾病間的真實(shí)聯(lián)系。聯(lián)系。n偏倚是一種系統(tǒng)誤差，它與隨機(jī)誤差不同，即偏倚是一種系統(tǒng)誤差，它與隨機(jī)誤差不同，即使樣本增加至無窮大，系統(tǒng)誤差仍維持原樣使樣本增加至無窮大，系統(tǒng)誤差仍維持原樣（圖（圖1 1）。）。 偏倚的定義偏倚的定義 5圖圖1 16偏倚的種類偏倚的種類 選擇偏倚（選擇偏倚（） 信息偏倚（信息偏倚（） 混雜偏倚（混雜偏倚（） 7二二. . 樣本含量估計(jì)樣本含量估計(jì)

4、 2. 2. 檢驗(yàn)效能檢驗(yàn)效能 (1-(1- ):): 為第二類錯(cuò)誤概率為第二類錯(cuò)誤概率 ( (即即不拒絕不拒絕實(shí)際上實(shí)際上不成立的不成立的H H0 0 ) ), , 值常是不知道的值常是不知道的, ,但我們可以規(guī)定但我們可以規(guī)定1-1- 值值. .常取值常取值1-1- =0.9=0.9 1- 1- 的意義的意義: : 當(dāng)當(dāng)H H1 1為真時(shí)為真時(shí), ,假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)馨醇僭O(shè)檢驗(yàn)?zāi)馨此疁?zhǔn)發(fā)現(xiàn)它水準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)它的能力的能力, ,也叫也叫把握度把握度. . 1- 1- 越大需要樣本量越大越大需要樣本量越大四個(gè)重要參數(shù)四個(gè)重要參數(shù):1. 1. 檢驗(yàn)水準(zhǔn)檢驗(yàn)水準(zhǔn) (): (): 第一類錯(cuò)誤概率第一類錯(cuò)誤概率 (

5、(即即拒絕拒絕了實(shí)際上了實(shí)際上成立的成立的H H0 0 ) ) 越小越小, ,需要的樣本量越大需要的樣本量越大, ,雙側(cè)檢驗(yàn)比單側(cè)檢驗(yàn)需要的多雙側(cè)檢驗(yàn)比單側(cè)檢驗(yàn)需要的多8 4. 4. 觀察指標(biāo)的總變異度觀察指標(biāo)的總變異度, , 即變量的標(biāo)準(zhǔn)差即變量的標(biāo)準(zhǔn)差( ( ) ) 指標(biāo)的變異度越大指標(biāo)的變異度越大, ,抽樣誤差越大抽樣誤差越大, ,需要的樣需要的樣本量越多本量越多. . , 1-, 1- 和和 需要根據(jù)專業(yè)要求需要根據(jù)專業(yè)要求, ,研究者自己研究者自己規(guī)定規(guī)定; ; 或或 可根據(jù)資料或預(yù)實(shí)驗(yàn)用樣本標(biāo)準(zhǔn)差可根據(jù)資料或預(yù)實(shí)驗(yàn)用樣本標(biāo)準(zhǔn)差或率來估計(jì)或率來估計(jì). .3. 3. 實(shí)驗(yàn)的精度實(shí)驗(yàn)的精

6、度, ,即允許誤差即允許誤差 ( ( ): ): 值可根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)或前人的研究結(jié)果確定值可根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)或前人的研究結(jié)果確定 = = 1 1- - 2 2 或或 = = 1 1- - 2 2 越小越小, ,需要的樣本量越多需要的樣本量越多9三三. . 調(diào)查表設(shè)計(jì)調(diào)查表設(shè)計(jì) 調(diào)查表的設(shè)計(jì)調(diào)查表的設(shè)計(jì): : 是調(diào)查目的的具體體現(xiàn)是調(diào)查目的的具體體現(xiàn), ,是調(diào)查研究工作中是調(diào)查研究工作中最關(guān)鍵的也是最難的一環(huán)最關(guān)鍵的也是最難的一環(huán). .10(1) (1) 說明部分說明部分: : 主要說明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)主要說明調(diào)查的目的、意義、調(diào)查結(jié)果的利用、調(diào)查內(nèi)容的保密及對調(diào)查對象的感謝果的利用、調(diào)查內(nèi)容的保

7、密及對調(diào)查對象的感謝. .(2)(2)調(diào)查項(xiàng)目：調(diào)查項(xiàng)目： a. a. 基本信息基本信息 b. b. 人口學(xué)特征人口學(xué)特征 c. c. 研究項(xiàng)目研究項(xiàng)目(3)(3)核查項(xiàng)目核查項(xiàng)目: : 與調(diào)查目的無關(guān)與調(diào)查目的無關(guān), ,是用于調(diào)查質(zhì)量控制的是用于調(diào)查質(zhì)量控制的(4) (4) 填寫指導(dǎo)填寫指導(dǎo): : 1. 1. 調(diào)查表的內(nèi)容調(diào)查表的內(nèi)容: :11(1) (1) 封閉式問題封閉式問題: : 對每一個(gè)問題給出備選答案對每一個(gè)問題給出備選答案, ,讓被調(diào)查者按所讓被調(diào)查者按所給答案選擇給答案選擇. . 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): :易于回答易于回答, ,資料匯總簡單資料匯總簡單, ,可以定量分析可以定量分析. .(

8、2) (2) 開放式問題開放式問題: : 對問題答案不加任何限制對問題答案不加任何限制, ,被調(diào)查者自由回答被調(diào)查者自由回答. . 適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的適用于事先難以確定回答范圍或答案很多的, ,及預(yù)調(diào)查等及預(yù)調(diào)查等. .2. 2. 問題的形式問題的形式12例例1.吸毒者生存質(zhì)量測定量表吸毒者生存質(zhì)量測定量表各位朋友各位朋友: 首先對您深受吸毒之苦表示深深地同情首先對您深受吸毒之苦表示深深地同情,同時(shí)對您戒毒的決心表示欽佩同時(shí)對您戒毒的決心表示欽佩.作作為醫(yī)生為醫(yī)生,我們愿意盡最大努力使您解除痛苦我們愿意盡最大努力使您解除痛苦,當(dāng)然這也需要您的積極配合當(dāng)然這也需要您的積極配合

9、.下面下面的生存質(zhì)量測定就是為了從整體上了解您的身體狀況的生存質(zhì)量測定就是為了從整體上了解您的身體狀況,從而方便醫(yī)生采取適從而方便醫(yī)生采取適宜的治療和戒斷措施宜的治療和戒斷措施.生存質(zhì)量測定是目前國際上最流行的新方法生存質(zhì)量測定是目前國際上最流行的新方法, 就象護(hù)士就象護(hù)士用體溫計(jì)不斷地測量您的體溫一樣用體溫計(jì)不斷地測量您的體溫一樣,醫(yī)生通過量表不斷地測量您的生存質(zhì)量醫(yī)生通過量表不斷地測量您的生存質(zhì)量即可了解您的總體健康狀況即可了解您的總體健康狀況,希望您支持與配合希望您支持與配合! 請先填您的一些基本情況請先填您的一些基本情況,然后仔細(xì)閱讀每一條目然后仔細(xì)閱讀每一條目,根據(jù)最近一星期內(nèi)您根據(jù)

10、最近一星期內(nèi)您的實(shí)際情況或感覺的實(shí)際情況或感覺(有無及輕重程度有無及輕重程度),在在5個(gè)方格中選擇一格個(gè)方格中選擇一格.姓名姓名(或編號或編號) 性別性別 填表日期填表日期 填表次數(shù)填表次數(shù) 1.您感覺到自己精力下降您感覺到自己精力下降,活動減慢嗎活動減慢嗎? 1 沒有沒有 2 很輕很輕 3 中等中等 4 較重較重 5 嚴(yán)重嚴(yán)重2. 您食欲怎么樣您食欲怎么樣? 1 很差很差 2 差差 3 不好也不差不好也不差 4 好好 5 很好很好3.您睡眠怎么樣您睡眠怎么樣? 1 很差很差 2 差差 3 不好也不差不好也不差 4 好好 5 很好很好謝謝您的支持與配合謝謝您的支持與配合!13例例2 吸毒者吸毒

11、情況及社會影響因素調(diào)查表吸毒者吸毒情況及社會影響因素調(diào)查表填表指導(dǎo)填表指導(dǎo): 本調(diào)查是為了配合您的生存質(zhì)量測定本調(diào)查是為了配合您的生存質(zhì)量測定,進(jìn)一步了進(jìn)一步了解您吸毒的情況而設(shè)立的解您吸毒的情況而設(shè)立的.不記名不記名,請?zhí)顚懻鎸?shí)情況請?zhí)顚懻鎸?shí)情況.一般情況一般情況 1. 性別性別 : 男男 女女 2. 文化程度文化程度 文盲文盲 小學(xué)小學(xué) 中學(xué)中學(xué) 高中高中 大專以上大專以上 二二. 吸毒情況吸毒情況 7. 您第一次吸毒是何時(shí)您第一次吸毒是何時(shí)? 年年 月月 9. 主要用藥方式主要用藥方式 靜脈注射靜脈注射 鼻吸鼻吸 香煙吸香煙吸 煙槍吸煙槍吸 口服口服 其它其它三三. 家庭因素家庭因素 3

12、0. 家庭教育方式家庭教育方式 說服教育說服教育 責(zé)罵責(zé)罵 打罵打罵 放任自流放任自流 其它其它143. 3. 調(diào)查表中問題設(shè)計(jì)的一般原則調(diào)查表中問題設(shè)計(jì)的一般原則(1) (1) 避免專業(yè)術(shù)語避免專業(yè)術(shù)語(2) (2) 避免語義模糊、籠統(tǒng)避免語義模糊、籠統(tǒng): : 您經(jīng)常鍛煉身體嗎？您經(jīng)常鍛煉身體嗎？(3) (3) 避免復(fù)合性或雙重問題避免復(fù)合性或雙重問題: : 您吸煙喝酒嗎您吸煙喝酒嗎? ?(4) (4) 避免誘導(dǎo)性問題避免誘導(dǎo)性問題(5) (5) 問題要適合全部調(diào)查對象問題要適合全部調(diào)查對象(6) (6) 問題的安排順序要先一般后特殊問題的安排順序要先一般后特殊, ,先易后難先易后難, ,敏

13、敏感問題放最后感問題放最后(7) (7) 倫理問題倫理問題: : 知情同意知情同意 (informed consent)(informed consent) 隱私隱私 (privacy)(privacy)15第二節(jié)第二節(jié) 描述性研究描述性研究 現(xiàn)況調(diào)查現(xiàn)況調(diào)查 （cross sectional studycross sectional study）也稱橫斷面調(diào)查、現(xiàn)患調(diào)查也稱橫斷面調(diào)查、現(xiàn)患調(diào)查 1. 目的和用途：目的和用途：n描述疾病或健康狀態(tài)的分布，提供病因線索描述疾病或健康狀態(tài)的分布，提供病因線索n考核防治措施的效果考核防治措施的效果n了解人群健康水平了解人群健康水平n用于疾病監(jiān)測用于疾

14、病監(jiān)測16n一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況一種患病率的調(diào)查，一般不能反映發(fā)病情況n 提供的是病因線索提供的是病因線索2. 2. 特點(diǎn)特點(diǎn) 3. 3. 類型類型 普查普查抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查 17n 簡單隨機(jī)抽樣簡單隨機(jī)抽樣n 系統(tǒng)抽樣系統(tǒng)抽樣n 分層抽樣分層抽樣n 整群抽樣整群抽樣n 分級抽樣分級抽樣隨機(jī)化抽樣方法隨機(jī)化抽樣方法184. 4. 樣本含量估計(jì)樣本含量估計(jì) 決定現(xiàn)況研究決定現(xiàn)況研究( (抽樣調(diào)查抽樣調(diào)查) )的樣本大小的因素的樣本大小的因素, ,主要包括主要包括: : 預(yù)期現(xiàn)患率預(yù)期現(xiàn)患率(P)(P) 調(diào)查精確性調(diào)查精確性, , 即允許誤差即允許誤差( () ) 顯著性水準(zhǔn)顯著

15、性水準(zhǔn)( (一類錯(cuò)誤概率一類錯(cuò)誤概率)19單純隨機(jī)抽樣和系統(tǒng)抽樣的樣本含量估計(jì)單純隨機(jī)抽樣和系統(tǒng)抽樣的樣本含量估計(jì) 對均數(shù)做抽樣調(diào)查：對均數(shù)做抽樣調(diào)查： N=(u/)22suun對率做抽樣調(diào)查：對率做抽樣調(diào)查： N=(u2pq)/2221212ppppuunP=(p1+p2)/2205. 5. 常見偏倚及控制常見偏倚及控制 n無應(yīng)答偏倚無應(yīng)答偏倚n回憶偏倚和報(bào)告偏倚回憶偏倚和報(bào)告偏倚n測量偏倚測量偏倚n調(diào)查員偏倚調(diào)查員偏倚n觀察者偏倚觀察者偏倚21第三節(jié)第三節(jié) 分析性研究分析性研究 病例病例- -對照研究對照研究Case-control study Case-control study 22實(shí)

16、例實(shí)例n美國波士頓美國波士頓VincentVincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師 HerbstHerbst注意到注意到1966-19691966-1969年年, , 共發(fā)現(xiàn)共發(fā)現(xiàn)7 7例例15-2215-22歲的病人歲的病人患有陰道腺癌。患有陰道腺癌。19661966年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類病年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類病人人。而通常僅有。而通常僅有2%2%的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的腺癌僅占全部陰道癌的5-10%5-10%，且很少發(fā)生于，且很少發(fā)生于5050歲以下的婦女。歲以下的婦女。23 陰道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰道沖陰

17、道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰道沖 洗或陰道塞。洗或陰道塞。 性生活史：人結(jié)婚，其他人否認(rèn)性交史。性生活史：人結(jié)婚，其他人否認(rèn)性交史。 服藥：均否認(rèn)服過避孕藥。服藥：均否認(rèn)服過避孕藥。想到的因素的調(diào)查：想到的因素的調(diào)查：24一一. .基本原理基本原理選擇患有特定疾病的人群作為選擇患有特定疾病的人群作為病例組病例組，以不患有，以不患有該病但具有可比性的人群作為該病但具有可比性的人群作為對照組對照組，調(diào)查兩調(diào)查兩組人群過去組人群過去暴露于某種可能危險(xiǎn)因素的比例暴露于某種可能危險(xiǎn)因素的比例，判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)判斷暴露危險(xiǎn)因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種程度

18、大小的一種觀察性觀察性研究方法。研究方法。 25調(diào)查方向：收集回顧性資料調(diào)查方向：收集回顧性資料-病病例例對對照照暴露暴露疾病疾病 -人數(shù)人數(shù)比較比較acdb a/(a+c)b/(b+d)病例對照研究原理示意圖病例對照研究原理示意圖26n病例組：病例組：患有所研究疾病的人群患有所研究疾病的人群n對照組：對照組：未患有所研究疾病的人群未患有所研究疾病的人群n暴露：暴露：指曾經(jīng)接觸過某種研究因素或具備某種指曾經(jīng)接觸過某種研究因素或具備某種特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖特征。（如吸煙、接觸粉塵、肥胖.）27二二. . 病例對照研究的基本特點(diǎn)病例對照研究的基本特點(diǎn)v1 1 屬于觀察法，不施加干預(yù)屬于觀

19、察法，不施加干預(yù)v2 2 設(shè)立對照設(shè)立對照v3 3 疾病與暴露的因果順序是疾病與暴露的因果順序是由果到因由果到因v4 4 只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，只能判斷暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度，不能作因果關(guān)系的最終結(jié)論不能作因果關(guān)系的最終結(jié)論28三三. . 病例對照研究的用途病例對照研究的用途n1.1. 探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素探索疾病的可疑危險(xiǎn)因素n 在疾病病因不明時(shí)，可以廣泛地篩選機(jī)在疾病病因不明時(shí)，可以廣泛地篩選機(jī)體內(nèi)外環(huán)境因素中的可疑危險(xiǎn)因素。體內(nèi)外環(huán)境因素中的可疑危險(xiǎn)因素。n2.2.檢驗(yàn)病因假說檢驗(yàn)病因假說n 經(jīng)過描述性研究或探索性病例對照研究，經(jīng)過描述性研究或探索性病例對照研

20、究，初步產(chǎn)生了病因假說后，可以應(yīng)用設(shè)計(jì)精良的初步產(chǎn)生了病因假說后，可以應(yīng)用設(shè)計(jì)精良的病例對照研究加以檢驗(yàn)。病例對照研究加以檢驗(yàn)。n3.3. 提供進(jìn)一步研究的線索提供進(jìn)一步研究的線索29四四. . 病例對照研究的類型病例對照研究的類型v按照研究目的劃分：按照研究目的劃分： 探索性病例對照研究（用途探索性病例對照研究（用途1 1） 檢驗(yàn)性病例對照研究（用途檢驗(yàn)性病例對照研究（用途2 2）v按照匹配設(shè)計(jì)劃分：按照匹配設(shè)計(jì)劃分： 1.1.配比（配比（matchingmatching）: : 對照組在某些因素或特對照組在某些因素或特性上與病例組保持相同，目的是進(jìn)行兩組比較性上與病例組保持相同，目的是進(jìn)行

21、兩組比較時(shí)排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如時(shí)排除匹配因素的干擾，是一種限制手段。如匹配年齡、性別等。匹配年齡、性別等。 2. 2. 非配比：在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對照人群中，非配比：在設(shè)計(jì)所規(guī)定的病例和對照人群中，分別抽取一定量的對象。對照數(shù)量分別抽取一定量的對象。對照數(shù)量病例組。病例組。 30五五. . 病例對照研究的實(shí)施病例對照研究的實(shí)施Data collection and analysis Measure VariablesIdentify Control PopulationIdentify Case PopulationDefine Research Question311.

22、1. 明確目的明確目的n廣泛探索危險(xiǎn)因素廣泛探索危險(xiǎn)因素n還是檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)病因假設(shè)還是檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)病因假設(shè)32Cases2. 2. 病例的來源和選擇病例的來源和選擇n來源來源n一個(gè)人群中的某病的全部病例一個(gè)人群中的某病的全部病例n一個(gè)人群中的某病病例的一個(gè)隨機(jī)樣本一個(gè)人群中的某病病例的一個(gè)隨機(jī)樣本n一個(gè)或多個(gè)醫(yī)院的某病病例一個(gè)或多個(gè)醫(yī)院的某病病例n選擇選擇n診斷明確，診斷明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)要標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)要標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一n新發(fā)病例新發(fā)病例n現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例33Controls3. 3. 對照的來源和選擇對照的來源和選擇n來源來源n一個(gè)人群中未患病的全部個(gè)體一個(gè)人群中未患病的全部個(gè)體n從一個(gè)人群中未患病個(gè)體

23、中隨機(jī)抽取從一個(gè)人群中未患病個(gè)體中隨機(jī)抽取n從住院病人中隨機(jī)選取從住院病人中隨機(jī)選取n從病例的鄰居中按照一定規(guī)則選取從病例的鄰居中按照一定規(guī)則選取n選擇選擇n未患所研究疾病及相關(guān)疾病未患所研究疾病及相關(guān)疾病n按照事先規(guī)定條件選取按照事先規(guī)定條件選取344. 4. 樣本含量估計(jì)樣本含量估計(jì) 需要參數(shù)：需要參數(shù)： 人群中暴露于該研究因素的比例，即對照組的暴露率（人群中暴露于該研究因素的比例，即對照組的暴露率（P P0 0) ) 估計(jì)與該研究因素有關(guān)的相對危險(xiǎn)度估計(jì)與該研究因素有關(guān)的相對危險(xiǎn)度(RR)(RR)或暴露比值比或暴露比值比(OR)(OR) 第一類錯(cuò)誤概率（第一類錯(cuò)誤概率（ ） 第二類錯(cuò)誤概

24、率（第二類錯(cuò)誤概率（ ）20121100)()2(PPqpqppqNP1=(OR*P0/(1-P0+OR*P0)(1) 成組設(shè)計(jì)：成組設(shè)計(jì)：35(2) 1:1(2) 1:1配比設(shè)計(jì)配比設(shè)計(jì) 求出病例與對照暴露狀態(tài)不一致的對子數(shù)（求出病例與對照暴露狀態(tài)不一致的對子數(shù)（m m）22)5 . 0()1 (2PPPm 再求調(diào)查所需總對子數(shù)（再求調(diào)查所需總對子數(shù)（M M）M=m/PePe=P0(1-P1)+P1(1-P0)P=OR/(1+OR)36v因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和因素的選定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。可能的混雜因素。v因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定（定

25、量、分級）因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定（定量、分級）v因素的收集：病例組與對照組的調(diào)查項(xiàng)目相同。因素的收集：病例組與對照組的調(diào)查項(xiàng)目相同。 最好有記錄或材料作依據(jù)。客觀指標(biāo)更好最好有記錄或材料作依據(jù)。客觀指標(biāo)更好。 ExposedUnexposed5. 5. 暴露的測量暴露的測量376. 6. 資料收集方法資料收集方法 （1 1）詢問）詢問: :包括面詢、函詢、電話詢問、計(jì)算機(jī)輔助詢問、自包括面詢、函詢、電話詢問、計(jì)算機(jī)輔助詢問、自填問卷。填問卷。（2 2）查閱記錄）查閱記錄: :包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。（3 3）測量）測量: :包括測量各種指

26、標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測量，區(qū)域、包括測量各種指標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測量，區(qū)域、個(gè)體采樣器監(jiān)測、生物監(jiān)測，血清學(xué)、組織學(xué)分析等。個(gè)體采樣器監(jiān)測、生物監(jiān)測，血清學(xué)、組織學(xué)分析等。（4 4）現(xiàn)場觀察）現(xiàn)場觀察: :根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場觀察，收集有關(guān)信息。根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場觀察，收集有關(guān)信息。 38DiseaseExposureyesnototalyesaba + bnocdc + dtotala + cb + da + b + c + d7.7.資料的分析資料的分析39(1) (1) 成組資料分析成組資料分析n卡方檢驗(yàn)卡方檢驗(yàn): :221010()a db cNn n m mn計(jì)算比值比計(jì)算比值比(O

27、dds Ratio):(Odds Ratio):aa dcO Rbb cdOROR值的值的9595可信區(qū)間可信區(qū)間 296.11OR40OROR的含義：的含義：n暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。暴露組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露組的多少倍。nOR1OR1：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度增加，為：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度增加，為正關(guān)聯(lián)；正關(guān)聯(lián)；nOR1OR1：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度減少，為：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度減少，為負(fù)關(guān)聯(lián)；負(fù)關(guān)聯(lián)；nOR=1OR=1：無關(guān)聯(lián)。：無關(guān)聯(lián)。口服口服避孕藥避孕藥與與心肌心肌梗死梗死關(guān)系關(guān)系的的病例對照研究病例對照研究結(jié)果結(jié)果 研究對象研究對象 暴露或特征暴露或

28、特征 MI（）（） 對照（對照（） 合計(jì)合計(jì) 服服 OC（）（） 39 24 63 未未服服（） 114 154 268 合計(jì)合計(jì) 153 178 331 /39 1542.2024 114a cadORb dbc病例組的暴露比值對照組的暴露比值例：例：2=7.7095%CI: 1.263.84 42(2) (2) 配比資料配比資料(1:1)(1:1)資料的分析資料的分析1:1 配比病例對照研究資料格式 對照組 合計(jì) 病例組病例組 有暴露史 無暴露史 有暴露史 a b a+b 無暴露史 c d c+d 合計(jì) a+c b+d N 43n比值比比值比( (odds ratio):odds rati

29、o):配比資料配比資料(1:1)(1:1)資料的分析資料的分析n卡方檢驗(yàn)卡方檢驗(yàn): :OROR值的值的9595可信區(qū)間可信區(qū)間 296.11OR)()(22cbcbOR=c/b44六六. .病例對照研究中的偏倚及其防止病例對照研究中的偏倚及其防止v選擇偏倚選擇偏倚v入院率偏倚入院率偏倚v現(xiàn)患偏倚現(xiàn)患偏倚v信息偏倚信息偏倚v回憶偏倚回憶偏倚v調(diào)查偏倚調(diào)查偏倚v混雜偏倚混雜偏倚選擇偏倚的控制選擇偏倚的控制從多個(gè)醫(yī)院或人群中選擇病例從多個(gè)醫(yī)院或人群中選擇病例選擇新發(fā)病例選擇新發(fā)病例信息偏倚的控制信息偏倚的控制采用病人作為對照采用病人作為對照調(diào)查員培訓(xùn)調(diào)查員培訓(xùn)混雜偏倚的控制混雜偏倚的控制分層分析分層

30、分析多因素分析多因素分析45七七. .病例對照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)病例對照研究方法的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)適用于罕見病的研究；適用于罕見病的研究；對于慢性病可以較快地評估危險(xiǎn)因素；對于慢性病可以較快地評估危險(xiǎn)因素；省時(shí)、省力、省人力；省時(shí)、省力、省人力；既可檢驗(yàn)較明確的病因假設(shè)，又可探索不明確既可檢驗(yàn)較明確的病因假設(shè)，又可探索不明確的因素的因素 46不適用于暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰贿m用于暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰獦颖玖刻螅粯颖玖刻螅?難以避免選擇偏性；難以避免選擇偏性； 難以避免回憶偏性；難以避免回憶偏性； 混雜的影響較難控制；混雜的影響較難控制； 暴露與疾病的時(shí)間先后，有時(shí)難以判斷暴露與疾

31、病的時(shí)間先后，有時(shí)難以判斷 局限性：局限性：47八八. .實(shí)例實(shí)例nVincent Memorial Hospital, Dr.Herbst et al.Vincent Memorial Hospital, Dr.Herbst et al.n1966-19691966-1969年年, , 該院發(fā)現(xiàn)該院發(fā)現(xiàn)7 7個(gè)個(gè)15-2015-20歲的病人患有陰道腺癌。歲的病人患有陰道腺癌。19661966年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類病人。而通常僅有年以前該院從未發(fā)現(xiàn)此類病人。而通常僅有2%2%的女的女性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的性生殖系統(tǒng)癌癥為陰道癌，腺癌僅占全部陰道癌的5-10%5-10%，且

32、很少發(fā)生于且很少發(fā)生于5050歲以下的婦女。歲以下的婦女。n想到的因素的調(diào)查：想到的因素的調(diào)查：n陰道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰陰道局部刺激史：均否認(rèn)使用任何陰道刺激物、陰道沖洗或陰道塞。道沖洗或陰道塞。n性生活史：人結(jié)婚，其他人否認(rèn)性交史。性生活史：人結(jié)婚，其他人否認(rèn)性交史。n服藥：均否認(rèn)服過避孕藥。服藥：均否認(rèn)服過避孕藥。48采用病例對照研究的方法：采用病例對照研究的方法：病例組病例組：病人（：病人（7+17+1）及其母親）及其母親對照組對照組：按：按1:41:4匹配的對照者及其母親匹配的對照者及其母親匹配要求匹配要求：同病房出生，時(shí)間：同病房出生，時(shí)間天，離病人出天，離病人

33、出生時(shí)間最近。生時(shí)間最近。統(tǒng)一調(diào)查員、調(diào)查表，資料用統(tǒng)一調(diào)查員、調(diào)查表，資料用x x和配對和配對t t檢驗(yàn)分檢驗(yàn)分析。析。結(jié)果結(jié)果: :在比較的諸多因素中有三個(gè)因素有顯著性在比較的諸多因素中有三個(gè)因素有顯著性差別差別, ,母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療與母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療與發(fā)病的關(guān)聯(lián)非常顯著發(fā)病的關(guān)聯(lián)非常顯著(P0.00001),(P0.00001),其它兩個(gè)因素其它兩個(gè)因素是母親以前流產(chǎn)史和此次懷孕陰道出血史是母親以前流產(chǎn)史和此次懷孕陰道出血史. .4950隊(duì)列研究隊(duì)列研究 51一一. . 原原 理理n隊(duì)列研究隊(duì)列研究 是將一個(gè)范圍明確的人群按是將一個(gè)范圍明確的人群按是否

34、暴露于某可疑因素是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分及其暴露程度分為不同的亞組，為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局追蹤其各自的結(jié)局，比，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。方法。52特定人群特定人群范圍內(nèi)的范圍內(nèi)的研究對象研究對象暴露狀況暴露狀況研究開始研究開始前瞻性收集結(jié)局事件發(fā)生的資料前瞻性收集結(jié)局事件發(fā)生的資料暴露組暴露組非暴露組非暴露組病人病人非病人非病人病人病人非病人非病人隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖53二二. . 特點(diǎn)特點(diǎn)n屬

35、于觀察法，不施加干預(yù)屬于觀察法，不施加干預(yù)n設(shè)立對照設(shè)立對照n由因到果；前瞻性由因到果；前瞻性n確證暴露與疾病的因果關(guān)系，能計(jì)算發(fā)確證暴露與疾病的因果關(guān)系，能計(jì)算發(fā)病率病率54三三. . 研究類型研究類型 n前瞻性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究 n歷史性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究n雙向性隊(duì)列研究雙向性隊(duì)列研究 55時(shí)間順序時(shí)間順序 過去過去 現(xiàn)在現(xiàn)在 將來將來 歷史性隊(duì)列雙向性隊(duì)列前瞻性隊(duì)列56四四. . 選擇隊(duì)列研究方法的指征選擇隊(duì)列研究方法的指征1. 1. 有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)；有明確的研究目的和檢驗(yàn)假設(shè)；2. 2. 所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不應(yīng)低不應(yīng)低于于5

36、5；3. 3. 要有把握獲得觀察人群的暴露資料；要有把握獲得觀察人群的暴露資料；4. 4. 要有確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡便而可靠要有確定發(fā)病或死亡等結(jié)局的簡便而可靠的手段；的手段；5. 5. 要有足夠數(shù)量的觀察人群；要有足夠數(shù)量的觀察人群；6. 6. 要有足夠的人力、物力和財(cái)力。要有足夠的人力、物力和財(cái)力。57五五. . 隊(duì)列研究的實(shí)施隊(duì)列研究的實(shí)施Analysis: effect measure Data collectionFollow cohort for disease over some timeObtain baseline exposure measurementsDefine

37、cohort, selection of subjects581. 1. 確定研究因素確定研究因素 n研究因素在隊(duì)列研究中常稱為研究因素在隊(duì)列研究中常稱為暴露因子暴露因子或或暴露變量，在研究中要考慮如何選擇、規(guī)暴露變量，在研究中要考慮如何選擇、規(guī)定和測量。定和測量。n一般應(yīng)對暴露因素進(jìn)行定量，除了一般應(yīng)對暴露因素進(jìn)行定量，除了暴露水暴露水平平以外，還應(yīng)考慮以外，還應(yīng)考慮暴露的時(shí)間暴露的時(shí)間，以估計(jì)累，以估計(jì)累積暴露劑量。同時(shí)還要考慮積暴露劑量。同時(shí)還要考慮暴露方式。暴露方式。 592. 2. 確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局 n結(jié)局變量（結(jié)局變量（outcome variableoutcome var

38、iable）n是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事 件，也件，也即指研究者預(yù)期的結(jié)果事件。也叫結(jié)果變量，即指研究者預(yù)期的結(jié)果事件。也叫結(jié)果變量，簡稱為結(jié)局。簡稱為結(jié)局。n常用的有：常用的有：1 1）發(fā)病；）發(fā)病；2 2）死亡；）死亡；3 3）化驗(yàn)指標(biāo)。）化驗(yàn)指標(biāo)。603. 3. 確定研究人群確定研究人群 研究對象必須是未患某研究結(jié)局疾病的人群研究對象必須是未患某研究結(jié)局疾病的人群暴露人群的選擇暴露人群的選擇職業(yè)人群職業(yè)人群 特殊暴露人群特殊暴露人群一般人群一般人群有組織的人群團(tuán)體有組織的人群團(tuán)體 對照人群的選對照人群的選擇擇內(nèi)對照內(nèi)對照外對照外對照總?cè)丝趯φ湛側(cè)丝趯?/p>

39、照多重對照多重對照614. 4. 確定樣本大小確定樣本大小影響樣本含量的幾個(gè)因素影響樣本含量的幾個(gè)因素 1. 1. 一般人群中所研究疾病的發(fā)病率一般人群中所研究疾病的發(fā)病率p p0 02. 2. 暴露組與對照組人群發(fā)病率之差暴露組與對照組人群發(fā)病率之差3. 3. 要求的要求的值值4. 4. 效力（效力（powerpower）又稱把握度（）又稱把握度（1-1-）62n樣本含量的計(jì)算樣本含量的計(jì)算 200112102zp qzp qp qnpp式中式中p1p1與與p0p0分別代表暴露組與對照組的預(yù)期發(fā)分別代表暴露組與對照組的預(yù)期發(fā)病率，為兩個(gè)發(fā)病率的平均值，病率，為兩個(gè)發(fā)病率的平均值，q=1-pq

40、=1-p，ZZ和和ZZ為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下的面積，可查表求得。為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下的面積，可查表求得。63收集三方面的資料：暴露、結(jié)局、混雜因素收集三方面的資料：暴露、結(jié)局、混雜因素 (1)(1)獲取基線信息（獲取基線信息（ baseline informationbaseline information） 查閱記錄或檔案、訪問、體格檢查、環(huán)境調(diào)查與檢測。查閱記錄或檔案、訪問、體格檢查、環(huán)境調(diào)查與檢測。 (2)(2) 隨訪的對象和內(nèi)容隨訪的對象和內(nèi)容 暴露組和對照組同等、同時(shí)地隨訪，直至觀察終止期。暴露組和對照組同等、同時(shí)地隨訪，直至觀察終止期。 (3)(3)觀察終點(diǎn)（觀察終點(diǎn)（end pointen

41、d point）和觀察終止時(shí)間）和觀察終止時(shí)間 指觀察對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，到期此就不再繼續(xù)觀察指觀察對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，到期此就不再繼續(xù)觀察該對象了。常為規(guī)定的疾病的發(fā)生或死亡。該對象了。常為規(guī)定的疾病的發(fā)生或死亡。 5. 5. 資料的收集資料的收集追蹤或隨訪追蹤或隨訪646. 6. 統(tǒng)計(jì)分析常用的指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析常用的指標(biāo)n率：率：累積發(fā)病率（累積發(fā)病率（CICI）、發(fā)病密度）、發(fā)病密度（IDID）、標(biāo)化率及標(biāo)化死亡比（）、標(biāo)化率及標(biāo)化死亡比（SMRSMR）n暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)：暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)：相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度（RRRR）、歸因危險(xiǎn)度（）、歸因危險(xiǎn)度（ARAR）、人群歸因）、

42、人群歸因危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度65病例病例非病例非病例合計(jì)合計(jì)暴露組暴露組ABA+B=n1非暴露組非暴露組CDC+D=n0合計(jì)A+C=m1B+D=m0A+B+C+D效應(yīng)的估計(jì)效應(yīng)的估計(jì) 相對危險(xiǎn)度（相對危險(xiǎn)度（RRRR）, , 也叫率比（也叫率比（rates ratiorates ratio）暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露組的多少倍。100Ia neRRIc n66效應(yīng)的估計(jì)效應(yīng)的估計(jì) 歸因危險(xiǎn)度（歸因危險(xiǎn)度（ARAR） 又叫率差（又叫率差（rate rate difference, RDdifference, RD）是暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病是暴露組發(fā)病率與對

43、照組發(fā)病率相差的絕對值，它表示危險(xiǎn)特異地歸因于暴露率相差的絕對值，它表示危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。因素的程度。AR = Ie-I0 = I0（RR-1）67歸因危險(xiǎn)度百分比（歸因危險(xiǎn)度百分比（AR%AR%） 是指暴露人群是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。發(fā)病或死亡的百分比。 AR% =（Ie I0）Ie 100% 687. 7. 隊(duì)列研究中的偏倚及其防止隊(duì)列研究中的偏倚及其防止常見的偏倚常見的偏倚1 1）選擇性偏倚（）選擇性偏倚（selection biasselection bias）2 2）失訪偏倚（）失訪偏倚（l

44、ost to follow-uplost to follow-up）3 3）信息偏倚（）信息偏倚（information biasinformation bias）4 4）混雜偏倚（）混雜偏倚（confounding biasconfounding bias） 698. 8. 隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn) (1)(1)可以直接獲得暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死可以直接獲得暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率，因而可以直接估計(jì)相對危險(xiǎn)度亡率，因而可以直接估計(jì)相對危險(xiǎn)度(2)(2)由于原因發(fā)生在前，結(jié)局發(fā)生在后，故檢驗(yàn)病由于原因發(fā)生在前，結(jié)局發(fā)生在后，故檢驗(yàn)病因假說的能力較強(qiáng)，可證實(shí)病因聯(lián)系。因假說

45、的能力較強(qiáng)，可證實(shí)病因聯(lián)系。(3)(3)有助于了解疾病的自然史并且可以獲得一種暴有助于了解疾病的自然史并且可以獲得一種暴露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系。露與多種疾病結(jié)局的關(guān)系。(4)(4)所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。所收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚。 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)70v一次研究可有多個(gè)結(jié)局一次研究可有多個(gè)結(jié)局吸煙吸煙慢性慢性支氣支氣管炎管炎冠心冠心病病71(1)(1)不適用于發(fā)病率很低的疾病的研究，因?yàn)樾璨贿m用于發(fā)病率很低的疾病的研究，因?yàn)樾枰膶ο髷?shù)量太大；要的對象數(shù)量太大；(2)(2)容易有失訪偏性；容易有失訪偏性；(3)(3)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢，后勤工作艱巨；費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢，后勤工作艱

46、巨；(4)(4)相對來說，研究的設(shè)計(jì)要求更嚴(yán)密，資料的相對來說，研究的設(shè)計(jì)要求更嚴(yán)密，資料的收集和分析也增加了一定的難度。收集和分析也增加了一定的難度。缺點(diǎn)缺點(diǎn)72w 研究對象研究對象是全英國所有注冊醫(yī)生是全英國所有注冊醫(yī)生w 對照對照為不吸煙的注冊醫(yī)生為不吸煙的注冊醫(yī)生w 研究因素研究因素是吸煙是吸煙w 研究內(nèi)容研究內(nèi)容包括吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類、包括吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類、吸入方式、是否戒煙、是否戒煙后再吸、戒煙年限等吸入方式、是否戒煙、是否戒煙后再吸、戒煙年限等w 研究的終點(diǎn)研究的終點(diǎn)指標(biāo)是肺癌死亡指標(biāo)是肺癌死亡w 方法方法是隨訪觀察是隨訪觀察w 獲得資料的方式獲得資料的方式是信訪是信訪n吸煙與肺癌的研究吸煙與肺癌的研究-DOLL-DOLL和和HILLHILL73研究的概況研究的概況 研究從研究從19511951年年1010月開始，以信函（調(diào)查表）訪問為手段，月開始，以信函（調(diào)查表）訪問為手段，調(diào)查了調(diào)查了59600