臨床工作基礎知識

臨床工作基礎知識,1.鑒別診斷和主任查房記錄,鑒別診斷：1.提出本診斷的診斷依據； 2.不支持診斷的依據， 可進一步做的檢查。主任查房記錄：診斷、診斷依據、鑒別診斷、臨床新進展、輔助檢查、異常結果分析、診療計劃、注意事項,初步診斷：非霍奇金淋巴瘤（B細胞）B,（本病例如無病理檢查，尚未明確診斷，可寫進一步做淋巴結活檢等檢查）,2.處方書寫,患者基本信息、診斷、日期R 1.藥名劑型 規格數量單位 用法：劑量 途徑 頻次 2. 簽名處方章針劑分粉劑、水劑，粉劑寫注射用、水劑寫注射液，不能寫針。單位應前后一致，如針劑為瓶、支等，膠囊為粒，片劑為片，中成藥可為包、袋、瓶等；用法中單位應和規格中單位一致。麻醉藥品需要單獨麻醉、精神處方。外用藥物不能和口服藥物、針劑開于同一處方，需要另開處方。診斷和處方上所開藥物必須相符。g可以省略。中、英文不能混合使用，單位可用英文縮寫。,R 1.注射用青霉素鈉 160萬u.20瓶 用法：640萬u. 靜滴 2/日 2.0.9氯化鈉注射液 100ml 5瓶 用法：100ml 靜滴 2/日 3.急支糖漿 100ml 2瓶 用法：15ml 口服 3/日 簽名處方章,3.如何開具常規醫囑,按科護理常規、等級護理、膳食（長期醫囑）常規檢查：血尿糞常規、生化、腹部B超、常規心電圖、胸部X-Ray或胸部CT（臨時醫囑）長期醫囑為每日均需要處理的藥物、治療等。后面常有頻次。臨時醫囑為處理1次的藥物、治療、護理等。,4.如何掌握基本藥物（以抗生素為例）,如急性白血病患者化療后骨髓抑制極期，處于粒細胞缺乏狀態并發感染。感染病灶難以定位，以經驗治療為主。粒缺患者以G-細菌感染為主，30感染G+細菌，少量患者有深部真菌感染。抗生素應使用降階梯治療，從高向低使用抗生素，在使用抗生素之前做血、中段尿、痰、導管培養等病源學檢測，先使用高效廣譜抗生素，待有病源學依據后更換為窄譜抗生素。,亞胺培南（泰能）（碳青酶烯類）針對G-細菌為主，對厭氧菌亦有強大作用。對嗜麥芽假單胞菌天然耐藥，頭孢三代治療有效。短效，需要1/8h以上。0.5g需要NS100ml配制。配制后需要立即使用。3有神經系統反應。,5.門診病歷書寫,日期（急診患者需要精確到分）。簡要病史、有些疾病需要家族史。簡要查體。處理初步診斷簽名處方章,2016年2月28日 患者于2月26日出現咳嗽，伴有咳痰，色黃，同時出現發熱，伴畏寒，體溫最高38.9，自服泰諾等藥物，癥狀無改善。無高血壓、糖尿病病史。 PE:T 38.5 ，咽部充血，雙下肺可聞及濕性羅音，心臟聽診無殊，肝、脾臟肋下未觸及腫大。R:1.血常規、電解質、CRP（異常結果）； 2.胸部CT （異常結果） ； Lmp:肺部感染 3.NS100ml+青霉素640萬u. 2/日3天； 4.急支糖漿 15ml 3/日； 5.3天后復診。 簽名處方章,6.如何在臨床工作中學習,轉換心態，臨床工作不是消費服務業，技術水平是醫學工作者的立身之本。勤動手。重視同學之間交流，包括典型、疑難病人、帶教老師等，一個老師的診斷思路、工作作風、態度可能會影響你的一生。理論、病例之