抑郁

抑 郁,-可怕的健康殺手,中國精神障礙疾病負擔（DALY/%）WHO、世界銀行和哈佛大學聯合研究：全球疾病負擔,DALY: 傷殘調整生命年； 疾病造成的過早死亡； 疾病造成有效生命期的縮短,各類疾病和外傷占總的疾病負擔的比例中國1990年的預測和2020年的推測,1990年的預測 2020年的推測一， 傳染病、產科、 圍產期疾病和 24.2 4.3 營養狀況 二，非傳染性疾病 58.2 79.3 神經精神病 14.2 15.4 心血管疾病 11.0 16.3 呼吸道疾病 10.7 16.3 惡性贅生物 8.7 18.7 消化道疾病 4.9 3.5三, 創傷 17.6 16.4 意外事故 12.9 11.0 （摘自 The Global Burden of Disease, WHO, 1996),中國疾病負擔的轉變1990年的預測和2020年的推測,1990 2020級別 病因 總負擔的比例 級別 病因 總負擔的比例 1 慢性肺梗阻 8.5 1 慢性肺梗阻 14.5 2 抑郁癥 6.2 2 腦血管疾病 8.2 3 下呼吸道感染 5.7 3 抑郁癥 7.3 4 腦血管疾病 5.2 4 車禍 4.8 5 自傷 3.9 5 缺血性心臓病 4.7 6 缺鐵性貧血 3.2 6 自傷 4.5 7 缺血性心臓病 2.9 7 肝癌 4.2 8 跌傷 2.2 8 胃癌 3.7 9 溺水 2.1 9 肺癌 3.4 10 車禍 2.1 10 食管癌 2.0(按DALY的損失計算，所有占疾病負擔2以上的病因）,抑郁障礙的一般情況,WHO報告：全世界50億人口中有1.5億情感障礙情感障礙：澳大利亞(1995)抑郁患病率13.20，焦慮 7.50韓國 31-55 香港 24-52 上海576例內科病人中符合重性抑郁4%,綜合醫院中抑郁狀態病人的發生率有多高?,抑郁癥已成為綜合性醫院的常見病,門診病人920%住院病人2233%,(WPA/PTD,1997),抑郁障礙的特點,社會功能降低：正常人97(100正常)，高血壓96，糖尿病90，冠心病84，抑郁癥82復發率高：不復發22%，復發1次31%，復發2次20%，復發 3次8%，復發4次19%死亡率高: 抑郁癥存活27%，自殺8%，因其它疾病死亡65%對照組存活66%，自殺0%，因其它疾病死亡34%,為什么要重視綜合醫院中抑郁狀態的病人？,抑郁癥病人由精神科醫生診治的比例相當低,比例(%),5,美國英國其它國家,(WPA/PTD,1997),20,10,綜合醫院中抑郁的確診率,WHO調查15個國家和地區，心理障礙患 病率24%，全科醫師平均識別率48.9% 上海576例統計，心理障礙在內科門診 患病率為9.7%，重性抑郁占4%，內科 醫師識別率15.9%,內科住院病人中情感障礙頻度,血液、內分泌科 44.7%神內科37.5% 心 血 管 科 34.5%消化科30.4% (上海鐵道醫學院統計)用Hamilton焦慮和抑郁量表測查內科門診95例病人 焦慮癥狀22.7%抑郁癥狀17.34% 正常人 3% 5.10% (上海中山醫院統計),定 義,抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的情緒低落為主要臨床特征，且情緒低落與其處境不相稱，嚴重者可出現自殺念頭和行為。 多數病例有反復發作的傾向，每次發作大多數可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。,老年抑郁綜合征,發生于老年人群的一組特殊的抑郁相關癥狀群，有抑郁人群的共性，也有老齡化的特性。1、在65歲以上老年人群發病率高：就診的人群中發病率32%（國外資料）。2、易被忽視，原因有照料看護方面、就診習慣方面，群體性格方面等。,流行病學,與成年人群比較，患病風險增加 老年人群社會交往面狹窄，環境封閉，交往單一，加之所經歷負性事件較多，老年人易患此病。,病因和危險因素,1、神經生物學因素：5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素能神經元的遞質水平降低。2、軀體疾病：慢性疾病折磨、長期的疼痛、失眠、各種藥物作用等3、心理社會因素：孤獨、無助、環境封閉、交往單一、心理打擊、慢性疾病或疼痛。4、病前人格特征：回避、依賴人格特征。,臨床表現,1、抑郁的心境：2、思維和行為的抑制，焦慮情緒，睡眠障礙，妄想、幻覺，軀體癥狀。3、老年抑郁的特點：1）疑病癥狀：懷疑自己得病，消化、心血管2）焦慮激越：焦慮、恐懼、坐臥不安、自殺3）軀體化：消化系統、呼吸系統、心血管系統，不明原因的疼痛,心內科,心臟神經官能癥患者相當一部分是抑郁癥的表現，還有一些屬于急性焦慮發作，精神科稱為驚恐障礙(Panic disorder)。表現形式和心絞痛很像，但專科檢查并未發現器質性病變。,心臟病,100例男性心肌梗死患者有1/3發生抑郁反應，一年后隨訪，19例患重癥抑郁。171例CCU患者(心梗) 45%符合抑郁標準，3 - 4月后隨訪，33%患者仍符合抑郁標準。,消化內科,不少胃動力障礙，神經性厭食患者實際上有抑郁狀態引起，盡管消化內科檢查未發現嚴重的器質性病變，病人還是表現為消化系統癥狀，且用藥治療效果欠佳。,呼吸內科,高通氣綜合征(Hyperventilation)臨床上很像急性焦慮發作。抑郁狀態病人相當一部分也有高通氣綜合征的表現。,癌癥,20% - 45%癌癥患者在病程的不同階段發生重度抑郁和/或廣泛性焦慮障礙。,類風濕性關節炎,31例確診為類風濕性關節炎患者，抑郁的患病率為3%，但終身患病率高達42%。應當治療。,內分泌科,不少內分泌科障礙患者有抑郁癥狀，甲減、Addison病、Sheehan病，患者約30 - 50%有抑郁表現。甲亢、Cushing病、糖尿病患者也有20 - 40%的抑郁表現。,神經科,常和神經衰弱相混淆，我們針對1238例被各科醫師診斷為“神經衰弱”的病例進行分析，發現954例符合抑郁狀態，占77.1%。,神經系統疾病,腦血管病后遺癥患者易患重癥抑郁(26%)和輕性抑郁(24%)。六個月后隨訪，比例升到34%和26%。未經治療的抑郁可持續半年。帕金森病患者有40%患者抑郁狀態。,抑郁狀態與內科疾病的關系,抑郁狀態患者會夸大內科疾病的軀體癥狀，明顯降低其社會功能，患者把抑郁表現歸諸為內科疾病，使醫師懷疑內科病惡化，導致過多的不必要的檢查和用藥。降低患者對治療的依從性。引起內科疾病的惡化或失調。,診斷,CCMD-3標準：心境低落并與 處境不符,診斷抑郁狀態的思路,三少：即思維遲鈍、情感低落和行為減少六無：即無趣、無助、無能、無力、無望和無價值,癥狀標準（4條以上）,1、興趣喪失，無愉快感2、精力減退或疲乏感3、遲鈍或激越4、自我評價過低、自責、內疚5、思考能力下降6、想死、有自殺行為7、睡眠問題8、食欲、性欲減退,嚴重抑郁診斷標準,社會功能受損給本人帶來痛苦或不良后果,病程標準,兩周以上,排除標準,1、器質性精神障礙（精神病）2、藥物、中毒所致的抑郁,輔助檢查,量表：1、抑郁2、焦慮3、人格4、智力,實驗室檢查：,下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（地塞米松抑制試驗）下丘腦-垂體-甲狀腺軸（甲狀腺激素替代治療）睡眠監測腦的影像學檢查,臨床評估,綜合征：對照診斷標準，符合條目數量要夠，嚴重標準要足，時間標準要充分。診斷形式： 1、單一診斷: 產后抑郁、創傷后抑郁 2、抑郁伴XX疾病：糖尿病、焦慮癥,軀體疾病伴發抑郁癥的比率相當高,腦血管意外20-40%腎病透析18-53%帕金森病 40%糖尿病 33%冠心病 40%外科手術后22-32%心肌梗塞 45%老年癡呆30-35%高血壓 20%肺氣腫20-40%惡性腫瘤22-24%腸易激綜合征 50%,患抑郁癥病人中軀體癥狀的發病率(%),睡眠障礙98%疲乏83%喉頭或胸部縮窄感75%胃納失常71%便秘67%體重減輕63%頭痛42%痛性癥狀：頸或脊柱42%胃腸癥狀36%心血管癥狀25%,鑒別診斷,1、抑郁癥： 抑郁綜合征（中重度）抑郁癥2、焦慮性神經癥： 以焦慮為主，老年抑郁多伴有焦慮癥狀，如果符合抑郁的條件，就診斷為抑郁癥，或給出兩個或多個診斷。,3、藥物依賴： 有長期服用某種藥物的歷史，戒斷 后出現的類似抑郁、焦慮的癥狀。4、器質性疾病的精神表現：腦部疾病、 慢性軀體疾病、內分泌疾病（甲減）,治療,1、治療原則： 1）正確診斷 2）個體化合理用藥 3）單一、全程用藥 4）心理治療,中國抑郁癥病人接受治療的比例相當低,0,10,20,30,40,50,60,慢性腦血缺血性風濕性肝癌胃癌肺癌抑郁癥阻塞性管壁心臟病心臟病肺病,接受治療的比例(%),(WHO.1996),50505050,303030,5,藥物選擇,1、既往用藥情況2、藥物之間的相互作用3、依從性（給藥方式、副作用、價格）,常用藥,1、5-羥色胺攝取抑制劑 氟西汀、西酞普蘭2、 5-羥色胺、腎上腺素攝取抑制劑 文拉法辛、度洛西汀3、三環類：多慮平、阿米替林4、四環類：馬普替林,心理治療,心病還須心藥醫！1、減輕緩解癥狀2、恢復正常的心理、社會功能3、預防