淺述中國高血壓基層管理指南修改

淺述中國高血壓基層管理指南（2014版）,我國高血壓的負擔,全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關 亞太隊列表明66%心腦血管病發生與高血壓有關全國每年高血壓醫藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數的41%，居首位,高血壓概念,高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續升高 為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要 的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。 控制高血壓是心腦血管病預防的切入點和關鍵措施。,新版防治指南的要點,2009年基層版中國高血壓防治指南，對基層高血壓防治起到指導作用。自2013年10月啟動了該指南的修訂，新出臺的2014年版是更新或強調的主要內容，也是本指南的要點：,（1）加強血壓測量，把高血壓患者從人群 中檢測出來，提高高血壓知曉率；（2）規范測量血壓，穩定推廣使用國際標準認證的合格的上臂式自動（電子）血壓計，逐步代替水銀血壓計；（3）對高血壓患者進行綜合評估，根據心血管危險度（低、中、高危）來決定治療措施，強調降壓的同時，要干預其他危險因素；,（4）中國是腦卒中高發區，明確治療高血壓的主要目標是預防腦卒中；（5）長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石（限鹽、限酒、減輕體重是有利于高血壓的控制），合 理使用降壓藥是血壓達標的關鍵 ；（6）根據當地實際情況，選用合適的降壓藥，五大類降壓藥（CCBACEIARB利尿劑-受體阻滯劑 ）；,（7）對2級或2級以上高血壓或高于目標血壓20/10mmHg的高危患者，可起始用小劑量聯合治療或復方制劑；（8）一般高血壓治療的血壓目標是小于140/90mmHg ；（9）血壓達標的主要措施：盡量使用長效藥或聯合治療或復方制劑；及時調整治療措施（加量或加另一種藥）；加強患者的教育和隨訪管理；,（10）根據血壓是否達標決定隨訪頻率；（11）強調患者自我管理，推薦家庭血壓測量；（12）加強對公眾、高血壓患者健康教育；,高血壓的檢出,提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率的第一步；高血壓通常無自覺癥狀, 但可使患者發生心、腦、腎等器官損害，導致腦卒中或心肌梗死，俗稱“無聲殺手”；只有檢出高血壓，早期預防和治療，才能保護心腦腎靶器 官，降低心血管事件的發生 。,血壓測量規范,1、選擇符會標準的水銀柱血壓計或通過國際標準認證的上臂式電子血壓計進行測量，一般不提倡使用腕式或手指式電子血壓計；2、袖帶的大小適合患者的上臂的臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周經；3、被測者測量前30分鐘應避免劇烈運動、進食、喝含咖啡、茶的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物（高血壓患者服降壓藥除外）；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘，測壓時患者保持安靜，不講話。,4、被測者應坐在有靠背的座椅上，雙腳自然平放，裸露上臂，袖帶與心臟處于同一水平，老年人、糖尿病患者及出現體位性低血壓情況者，應加測量站立位血壓；5、將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm，松緊以能插入1-2指為宜，用水銀柱血壓計時將聽診器胸件置于肘窩肱脈搏動明顯處；,6、在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第I時相（第一音）和第V時相（消失音）。收縮壓讀數取柯氏音第I時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相；12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲亢、主A關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV相（變音）作為舒張壓讀數；,7、確定血壓的讀數：所有讀數均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數應取偶數（0、2、4、6、8），電子血壓計以顯示血壓數據為準；8、應間隔1分鐘重復測量，一般測量3次血壓，至少取2次讀數平均值記錄，如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上應再次測量，以3次讀數平均值作為測量結果。,血壓測量有三種方式，即診室血壓、家庭自測血壓、動態血壓。診室血壓讀數高于家庭血壓和動態血壓24小時平均讀數，目前高血壓的診斷以診室血壓為主。,易患人群高血壓篩查,易患人群包括：血壓高值：收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg；超重：（ BMI 24.027.9 kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2）；或腹型肥胖：腰圍男90 cm ，女 85 cm ；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期 膳食高鹽；長期過量飲酒：每日飲白酒 100 mL(2兩）；年齡 55歲。 這些人要求每半年測血壓1次。,高血壓的診斷與評估,高血壓的定義：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可診為高血壓；既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥、血壓雖低于140/90mmHg的也診斷為高血壓。,初次血壓升高者的處理,第一次發現血壓達到收縮壓 140mmHg和/或舒張壓 90 mmHg。如重度升高即收縮壓 180mmHg和/或舒張壓 110mmHg時，排除其他干擾因素，并安靜休息后，復測仍重度升高，則可診斷為高血壓；如輕、中度升高即收縮壓 140而180 mmHg；和/或舒張壓 90而 110 mmHg者，建議4周內復測血壓2次，均達到高血壓診斷標準的則診斷為高血壓；如未達到高血壓診斷標準的則增加血壓測量次數，有條件的進行動態血壓測量或家庭血壓測量。,排除繼發性高血壓（繼發性高血壓占高血壓總數的5-10%）,常見繼發性高血壓：慢性腎臟病腎動脈狹窄原發性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質醇增多癥,以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：發病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上；夜間睡眠時打鼾，出現呼吸暫停；降壓效果差，不易控制；長期口服避孕藥者。,排除繼發性高血壓,血壓水平的分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,指的是18歲以上成人血壓按不同水平定義和分級。,心血管總體危險量化估計預后（危險分層）,根據患者血壓水平，現存危險因素、靶器官損害、伴發臨床疾患進行危險分層，將患者分為低危、中危、高危三層。,危險度分層,低危：1級高血壓，140159/9099mmHg，且無其他危險因素中危：2級高血壓，160179/100109mmHg；1級高血壓并伴 有1-2個危險因素高危：3級高血壓，180/110mmHg；高血壓1級、2級伴有3 個危險因素；任何級別的高血壓伴有任何一項靶器官損 害；任何級別的高血壓并存任何一項臨床疾患。,初診高血壓的評估干預流程,高血壓患者危險分層的評估指標（1）,詢問病史和簡單體檢：基本要求常規要求測量血壓，分為1、2、3級肥胖：BMI28Kg/m2 或腰圍男90cm，女85cm性別，年齡正在吸煙已知血脂異常缺乏體力活動早發心血管病家族史腦血管病 病史心臟病病史周圍血管病腎臟病糖尿病,高血壓患者危險分層的評估指標（2）,實驗室檢查基本要求 常規要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比22mg/g:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.3mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底出血、視乳頭水腫X線胸片左心室肥厚超聲(頸動脈內膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動脈僵硬度（PWV12m/s）其它必要檢查：選擇性檢查項目； ：應當檢查項目； 基本要求 ：最低要求完成的檢查,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅持預防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內容和目標,內 容目 標減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；營養均衡，控制總熱量；規律運動每周57次中量運動，持續每30min/次；控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調節情緒，緩解壓力。,高血壓治療目標,基本目標是血壓達標，以期最大 限度地降低心腦血管病發病及死亡總危險。我國是腦 卒中高發區，治療高血壓的主要目標是預防腦卒中；目標血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mm Hg，推薦或考慮啟動降壓藥治療,高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始：2級以上的高血壓患者，起始可以用常規劑量。 盡量使用長效藥：有效防止耙器官的損害，要 求每天24h內穩定于目標范圍內，最好1天1次的長效制劑。聯合用藥：增大降壓效果而不增加不良反應，2級以上或高危患者常需聯合用藥。個體化治療,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑（CCB）：包括二氫吡啶和非二氫吡啶類，如尼群地平、硝苯地平及控釋片和緩釋片、氨氯地平、左旋氨氯地平（施慧達）血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：如卡托普利、賴諾普利、依那普利等血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：如氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等利尿劑： 噻嗪類：氫氯噻嗪（DCT）吲達帕胺 袢利尿劑：呋塞米 保鉀利尿劑：氨苯蝶啶 醛因酮拮抗劑：螺內酯受體阻滯劑：倍他洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等另外還有復方制劑：復方利血平、復方利血平氨革蝶啶、纈沙坦/氫氯噻嗪、珍菊降壓片、厄貝沙坦+DCT（依倫平）等。,降壓藥選擇,醫生應對每一患者進行個體化治療，根據具體情況選擇藥。首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應癥，根據病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應。考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,不同降壓藥均有其強的的適應癥和不良反應，應合理選擇和合理聯合應用：,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗證據多，證實可降低腦卒中事件適合大多數類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。可單用或與其它4種藥合用，慎用于心衰，心動過速；不穩定心絞痛者不用硝苯地平。少數人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,降壓作用明確，保護靶器官證據多，對糖脂代謝無不良影響適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用。對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經水腫,利尿劑（噻嗪類）,降壓作用明確小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預防，難治性高血壓基礎治療藥。尤對老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,受體阻滯劑,降壓作用明確小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高血壓；慢性心衰對心血管高危患者的猝死有預防作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,基層常用降壓藥（1）,通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓相對禁忌癥： 頭痛，水腫 周圍血管病快速心律失常收縮期高血壓充血性心衰心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化尼群地平1030mg 2氨氯地平2.510mg 1拉西地平48mg 1非洛地平緩釋片2.510mg 1硝苯地平1020mg 23硝苯地平緩釋片20mg 12左旋氨氯地平2.55mg 1,基層常用降壓藥（2）,通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應二、ACEI充血性心衰； 絕對禁忌癥咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血鉀； 血管神經水腫糖尿病腎病 ；側腎動脈狹窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病腎病依那普利1020mg 1-2卡托普利12.550mg 23貝那普利1040mg 12三、ARB同ACEI 血管神經水腫 糖尿病腎病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25100mg 1纈沙坦80160mg 1厄貝沙坦150300mg 1替米沙坦2080mg 1 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；,基層常用降壓藥（3）,通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥：老年高血壓痛風低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓心力衰竭氫氯噻嗪6.25-25mg 1吲噠帕胺1.25-2.5mg 1五、阻滯劑絕對禁忌癥： 心動過緩心絞痛；哮喘支氣管痙攣心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度傳導阻滯充血性心衰阿替洛爾12.525mg 12美托洛爾2550mg 2比索洛爾2.510mg 12,基層常用降壓藥（4）,通用名每次劑量 每日次適應癥禁忌癥 主要不良反應六、復方制劑1-2級高血壓 相關成分禁忌癥 相應成分的副作用復方利血平片 1