糖尿病患者血糖波動的臨床意義和治療策略

糖尿病患者血糖波動的臨床意義和治療策略,Yellow CCIPP-HI-CN-1035,目錄,什么是血糖波動血糖波動的原因血糖波動的評估血糖波動的危害如何避免血糖波動,血糖波動的概念,彭朝勝等，海軍總醫院學報2011；24（3）：173-176楊文英等，中國實用內科雜志2009；29（8）：759-760,血糖波動是指體內血糖在高峰和低谷之間波動的不穩定狀態，是人體為適應環境在體內精密的神經內分泌系統調節下的一種生理反應。正常人群血糖變化受多種因素影響，但在神經內分泌及肝臟的精密調整下，空腹血糖、餐后血糖的變異幅度很小。空腹血糖通常為3.9-5.6mmol/L。血糖一般在餐后10分鐘左右開始上升，1h左右達峰值，但幾乎不超過7.8 mmol/L, 23h內回復到餐前水平。全天血糖最高點多見于早餐后1h；凌晨2:00-3:00胃腸道已沒有碳水化合物而且體內各種升糖激素又都處于低水平，所以血糖達到低谷。黎明前因升糖激素的分泌，肝糖輸出又形成一個小的高峰。一日內的血糖波動幅度小于23 mmol/L,頻率為每日5次。日間血糖波動幅度一般在0.8 mmol/L 以內。,糖尿病患者血糖波動特點,楊文英等，中國實用內科雜志2009；29（8）：759-760王堯等，現代醫學2010，Apr；38（2）：200-203,對于胰島功能衰竭的T1DM和T2DM患者，血糖波動明顯，且容易發生低血糖反應。糖調節異常者和糖尿病患者，隨著胰島素抵抗和胰島細胞功能受損的加重，血糖水平逐漸增高，波動幅度逐漸加大，主要表現為：整體血糖水平升高；日內及日間血糖波動幅度明顯增大。分別可達6 mmol/L和2 mmol/L，是正常糖調節人群的3倍和2.5倍。餐后急性高血糖狀態由于早相胰島素分泌缺失，肝糖輸出增加，肌肉對葡萄糖的攝取減少，使得T2DM患者餐后血糖過度升高并持續較長時間，伴血糖尖峰的延遲。,目錄,什么是血糖波動血糖波動的原因血糖波動的評估血糖波動的危害如何避免血糖波動,血糖波動的原因,陸菊明等，國外醫學內分泌分冊2005，25（3）：169-173,在糖調節異常人群中：隨著胰島素抵抗和胰島細胞功能受損的加重，血糖水平逐漸升高；非同一天測定的FPG、餐后血糖的變異度增加，同一天24h血糖曲線的波動幅度也逐漸增加，多數表現在餐后血糖上升幅度明顯增加，曲線陡直。DM患者中，血糖波動性增高的危險因素包括：年齡偏大；體型偏瘦；FPG偏高；治療依從性較差等,目錄,什么是血糖波動血糖波動的原因血糖波動的評估血糖波動的危害如何避免血糖波動,血糖波動的評估,彭朝勝等，海軍總醫院學報2011；24（3）：173-176,血糖波動的參數很多，目前一般從4個方面評估血糖波動，即：日內血糖波動日間血糖波動進餐相關性血糖波動嚴重低血糖現象,血糖波動的不同模式,Diabetes May 2013 vol. 62 no. 5 1405-1408,3種不同的血糖波動模式。實線：假設的血糖波動；深色虛線：更快的波動頻率；淺色虛線：原來的血糖波動模式下，同樣的頻率，更大的波幅。請注意這三種模式的血糖平均值是一樣的，曲線下面積也是一樣的。,日內血糖波動,彭朝勝等，海軍總醫院學報2011；24（3）：173-176,評估指標包括：全天血糖水平的標準差（SDBG），平均血糖波動幅度（MAGE），最大血糖波動幅度（LAGE）、血糖值在設定范圍的時間百分比、曲線下面積或頻數分布及平均值等。最常用的指標是SDBG和MAGE。SDBG：代表日內所有血糖測定值偏離平均血糖的程度，反映血糖的離散特征，是估測血糖穩定性的簡易參數。但其無法區別主要的和細小的血糖波動，無法分析血糖波動的頻率。正常參考值1.4 mmol/L.MAGE: 是統計日內波動幅度大于設定值（一般設定為1個標準差）的血糖波動，以波動峰值到谷值的方向計算其波動幅度，MAGE為所有血糖波動幅度的平均值。它可以不依賴于血糖的整體水平真正反映血糖波動的程度而不是離散特征，目前被認為是評估日內血糖波動的“金標準”，正常參考值3.4 mmol/L.,日間血糖波動,彭朝勝等，海軍總醫院學報2011；24（3）：173-176,空腹血糖變異系數（FPG-CV）：日間空腹血糖測定值偏離平均血糖的程度。其優點在于可以消除血糖平均水平不同對變異程度比較的影響。日間血糖平均絕對差（MODD）：連續2天血糖譜相匹配血糖絕對差的均值。它不依賴日內血糖的波動程度，可精確評估日間血糖波動。正常參考值1.4 mmol/L,進餐相關性血糖波動,彭朝勝等，海軍總醫院學報2011；24（3）：173-176,評估指標包括：餐后血糖最高值；達峰時間(t)；餐后血糖波動幅度（PPGE）；達峰1h后血糖的下降百分比（BR）；餐后血糖波動時間；日三餐血糖峰值均值；餐后血糖曲線下面積增值（IAUC）,可綜合評估餐后血糖的狀況,嚴重低血糖現象,彭朝勝等，海軍總醫院學報2011；24（3）：173-176,評估指標包括：最低血糖值；低血糖發生頻率；低血糖持續時間百分比；低血糖指數；,可綜合分析嚴重低血糖發生的頻率和程度,目錄,什么是血糖波動血糖波動的原因血糖波動的評估血糖波動的危害如何避免血糖波動,約一半以上老年糖尿病患者的血糖波動較大,不同年齡的老年T2DM患者異常血糖波動檢出率(%),MAGE，平均血糖波動幅度，正常標準為3.9 mmol/LSDBG，血糖標準差，正常標準為1.4 mmol/L,一項回顧性調查研究，納入337例2007年1月-2011年1月期間行動態血糖監測的老年T2DM患者,方福生,老年2型糖尿病血糖波動的臨床特征及控制目標的初步探討,解放軍總醫院軍醫進修學院博士學位論文,血糖波動：高血糖所致糖尿病并發癥的主要危險因素之一,Monnier L, et al. Diabetes Care. 2008 Feb;31 Suppl 2:S150-4.,血糖波動與糖尿病并發癥的關系,彭朝勝等，海軍總醫院學報2011；24（3）：173-176,血糖波動增大與下列DM并發癥相關：心血管疾病糖尿病腎病視網膜病變神經系統并發癥,血糖波動的致病機制,彭朝勝等，海軍總醫院學報2011；24（3）：173-176,血管內皮損傷氧化應激炎癥反應其他增加腎小管細胞的增生、膠原的合成、以及轉移生長因子1、血小板生長因子、胰島素樣生長因子結合蛋白3等細胞因子的產生，影響DM并發癥的發生發展。,血糖波動 vs 持續高血糖,Diabetes May 2013 vol. 62 no. 5 1405-1408,兩個假設的患者情況：這2個患者的血糖平均數和SD是一樣的。但是兩人的血糖波動顯著不同。,血糖波動增加氧化應激標志物,JAMA.2006;295:1681-1687.,血糖波動的危害大于持續慢性高血糖的危害,JAMA 2006, 295:16811687.,MAGE：平均血糖波動幅度AUCpp：餐后血糖增量曲線下面積8-iso 前列腺素 F 2 分泌率，是一個氧化應激的指標,根據8-iso 前列腺素 F 2 分泌率來看血糖控制指標的獨立效應,血糖波動顯著影響T2DM患者血糖水平血糖波動越大，HbA1c水平可能越高,一項橫斷面研究，納入291例接受飲食、口服降糖藥或胰島素治療的老年男性2型糖尿病患者(年齡60歲)，接受24小時動態血糖監測,Fang FS, et al. Intern Med. 2012;51(22):3109-13.,ADVANCE亞組研究隨訪間血糖波動增加心血管事件和死亡風險,Diabetes Care 2014;37:23592365,大血管和微血管事件復合終點,HR(95%CI)：1.05(1.01-1.09)；P=0.01,HR(95%CI),SD-HbA1c十分位,大血管事件,HR(95%CI)：1.06(1.01-1.12)；P=0.02,微血管事件,HR(95%CI)：1.04(0.99-1.09)；P=0.10,全因死亡,HR(95%CI)：1.11(1.04-1.17)；P0.001,血糖波動和低血糖與重癥患者死亡率的增加獨立相關國際多中心隊列研究,Krinsley et al. Critical Care 2013, 17:R37,危重癥患者血糖波動與死亡率的關系,血糖波動影響糖尿病患者生存率,M Muggeo, G Zoppini, et al. Diabetes Care 2000; 23: 45-50.,血糖波動對死亡率的影響大于單純高血糖血糖變異是心血管事件病死率的預測因子,I. torrile,II. torrile,III. torrile,P0.001,I組：18.7%,血糖變異(%),血糖波動可以預測低血糖發生,Therapeutics. November 2012, 14(11): 1008-1012.,日內血糖變異度是與低血糖最相關的指標，相關性40%,目錄,什么是血糖波動血糖波動的原因血糖波動的評估血糖波動的危害如何避免血糖波動,餐后血糖波動先于基礎血糖上升出現,Diabetes Metab Res Rev 2009, 25:393402.,29,治療策略：糖四角原則,治療策略應將以下4項均作為目標1,1.劉超等，糖尿病的胰島素治療2014年4月第一版；2劉超等，中國實用內科雜志，2007;27:(15):1174,HbA1c,PPG,FPG,血糖波幅,最理想的血糖控制不僅要血糖與A1c達標，更要注意減輕糖尿病患者的血糖波動，真正做到“優質達標”，將糖尿病并發癥的發生風險降到最低。2,血糖波動的優化控制,彭朝勝等，海軍總醫院學報2011；24（3）：173-176,血糖控制兼顧HbA1c、空腹血糖、餐后血糖和血糖波動；加強血糖監測；改善生活方式與合理膳食；確定合適的降糖目標；合理選擇降糖藥物,有效減少血糖波動，防止低血糖,平穩降糖的關鍵,與下列胰島素相比，優泌樂50更好的減少血糖波動和低血糖,優泌樂50顯著降低血糖波動和低血糖風險,Vs. 基礎胰島素,Vs. 人胰島素70/30,Vs.人胰島素50/50,Vs.低預混胰島素類似物,優泌樂50有效降低T2DM患者的多種血糖波動參數,與甘精相比，優泌樂50更好的改善血糖控制,Hirsch et al. Endocr Pract 2009;15(4):343-8.,與甘精相比，優泌樂50顯著降低各血糖波動參數,Hirsch et al. Endocr Pract 2009;15(4):343-8.,SD、CV、M值、MAGE和J指標均顯示優泌樂50組血糖波動更小,Met=二甲雙胍；SD=平均每日血糖的標準偏差；CV=變異系數M值(80)=應用“80 mg/dL”參考值的M值；MAGE=平均血糖波動幅度；NS=不顯著,與人70/30比，優泌樂50 顯著減少餐后血糖波動,Schernthaner G et al. Horm Metab Res 2004;36:188-193.,治療12周后，餐后血糖波動幅度自基線的變化,6個月、單中心、前瞻性、隨機開放、交叉研究既往優泌林70/30 bid 治療，隨機分為優泌樂50TID 或 優泌林70/30BID主要終點：平均血糖水平變化 次要終點：HbA1c、 7點BG 水平和低血糖,與人50/50比，優泌樂50顯著減少餐后血糖波動,Gao Y et al. IJCP 2008; 6, 9:1344-51.,臨床實踐低預混轉為樂50后，晚餐后、睡前血糖增幅明顯減小,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,研究目的：評價優泌樂50對晝夜血糖波動和餐后血糖的影響研究方法：既往：人胰島素70/30、門冬胰島素70/30或賴脯胰島素25/75 BID治療轉為優泌樂50BID方案評價晝夜血糖波動和餐后血糖控制情況入組標準：治療方案：門冬胰島素70/30 ， 預混人胰島素30/70 ，賴脯胰島素75/25HbA1c 7.0%,低預混轉為樂50后，血糖波動范圍明顯減小,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,低預混轉為優泌樂50治療過程中，沒有觀察到低血糖,假定清晨空腹血糖為0,低預混轉為樂50，早、晚餐后血糖增幅明顯減小,Tanaka M et al. The Journal of International Medical , 2010,38:674-680,*與轉換成優泌樂50之前相比，P0.05*與轉換成優泌樂50之前相比，P0.01,低預混轉為樂50后，并不增加低血糖風險,在低預