2017ESCDAPT指南解讀

2017 ESC 冠狀動脈疾病DAPT指南更新,2017 ESC DAPT指南的重要更新,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,計劃行PCI時，應接受P2Y12抑制劑預治療,使用質子泵抑制劑(PPI)降低消化道出血風險,需停用P2Y12抑制劑的擇期手術應在1個月后進行,替格瑞洛應在擇期手術前3天停用,如果出血風險高于缺血風險，雙聯抗栓治療可以替代三聯抗栓治療,推薦的變化,之前,2017,使用口服抗凝藥的患者可以考慮在12個月后停用抗血小板藥物,不推薦常規使用血小板功能檢測指導治療,2017新推薦,在DAPT期間出現活動性出血，應重新調整DAPT用藥種類和治療時長,應動態評估和調整DAPT最初計劃的維持時間,置入支架的ACS患者PRECISE-DAPT評分25分時，可在P2Y12抑制劑治療6個月后停用,應用藥物球囊的SCAD患者可以維持DAPT 6個月,推薦侵入治療的NSTE-ACS患者早期應用替格瑞洛/氯吡格雷,若心梗12個月后依然維持DAPT，P2Y12抑制劑優先選擇替格瑞洛60mg bid,新/修訂概念,金屬支架和DAPT時長,P2Y12抑制劑之間的換藥,應用風險評分指導確定DAPT時長PRECISE DAPT評分DAPT評分,特殊內容復雜PCI的確定對OAC和APT不利的內容根據性別和特殊人群的推薦,未置入支架患者的DAPT時長藥物治療CABG和心臟手術,抗凝和DAPT急性期和長期劑量,PCI：經皮冠狀動脈介入治療；DAPT：雙聯抗血小板治療；SCAD：穩定性冠狀動脈疾病；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；OAC：口服抗凝藥；APT：抗血小板治療； CABG：冠狀動脈旁路移植術,指南更新的證據基礎：歷時21年，35項RCT，超過225,000例患者數據,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,RCT：隨機對照試驗；DAPT：雙聯抗血小板治療,新指南討論的重點內容,DAPT 獲益與風險評估P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機口服P2Y12受體抑制劑的換藥問題不同診斷、不同治療策略的DAPT問題PCI術后擇期非心臟手術的DAPT管理降低DAPT出血風險的策略及出血后的處理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT的獲益和風險,because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary to weigh this risk against the potential benefit.由于持續抗血小板治療與增加的出血風險相關，因此有必要將這一風險與潛在獲益進行比較1,獲益1,風險1,*在 PLATO 研究中觀察到降低心血管死亡的顯著獲益1 ：PLATO： ACS患者中，替格瑞洛90mg治療12個月較氯吡格雷顯著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web Addenda）Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.,降低支架血栓,降低自發心梗,降低心血管死亡*,增加出血,DAPT：雙聯抗血小板治療；ACS：急性冠脈綜合征,指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評分評估風險/獲益，確定雙抗療程,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：雙聯抗血小板治療；HB：血紅蛋白；WBC：白細胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分數,新指南討論的重點內容,DAPT 獲益與風險評估P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機口服P2Y12受體抑制劑的換藥問題不同診斷、不同治療策略的DAPT問題PCI術后擇期非心臟手術的DAPT管理降低DAPT出血風險的策略及出血后的處理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,對P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機的推薦,替格瑞洛禁忌證：顱內出血史或進行性出血。普拉格雷禁忌證：顱內出血史，缺血性卒中或短暫性缺血發作史或進行性出血；不推薦用于年齡大于75歲及以上或體重小于60kg的患者,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CAD：冠狀動脈疾病,兩大重點藥物選擇：ACS患者優選新型P2Y12抑制劑給藥時機：PCI前P2Y12抑制劑 “預治療”提高為I類推薦,新指南討論的重點內容,DAPT 獲益與風險評估P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機口服P2Y12受體抑制劑的換藥問題不同診斷、不同治療策略的DAPT問題PCI術后擇期非心臟手術的DAPT管理降低DAPT出血風險的策略及出血后的處理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,新指南對口服P2Y12受體抑制劑換藥的推薦,The transition from clopidogrel to ticagrelor is the only switch between P2Y12 inhibitors that has been investigated in a trial powered for clinical endpoint, even if the study was not specifically designed to assess the safety and efficacy of the transition from clopidogrel to ticagrelor.從氯吡格雷換為替格瑞洛是唯一在具有臨床終點評估效能的研究中被調查的P2Y12抑制劑之間的換藥，盡管該研究不是專門設計用于評估從氯吡格雷換為替格瑞洛的安全性和療效。（該研究即為PLATO研究）,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,ACS：急性冠脈綜合征,急性期P2Y12抑制劑換藥方法,急性期,通常需要重新進行負荷,普拉格雷,替格瑞洛,氯吡格雷,普拉格雷LD(60mg)無論之前氯吡格雷給藥時機和劑量,氯吡格雷LD(600mg)普拉格雷末次給藥24h后,替格瑞洛LD(180mg)無論之前氯吡格雷給藥時機和劑量,氯吡格雷LD(600mg)替格瑞洛末次給藥24h后,替格瑞洛LD(180mg)普拉格雷末次給藥24h后,普拉格雷LD(60mg)替格瑞洛末次給藥24h后,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,唯一有證據支持PLATO,LD：負荷劑量,PLATO研究：替格瑞洛組47.1%的患者之前使用了氯吡格雷，療效和安全性未受影響1,2,In PLATO, nearly 50% of patients randomly allocated to receive ticagrelor had been pre-treated with clopidogrel, mostly given as a 300600 mg loading dose. The efficacy and safety of ticagrelor were not affected by previous clopidogrel exposure.PLATO研究中，隨機到替格瑞洛組的患者中，近50%曾接受氯吡格雷預治療，大部分給予300-600mg負荷劑量。替格瑞洛的療效和安全性未因之前使用氯吡格雷而受影響3,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:283-293Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,PLATO侵入治療亞組：無論是否氯吡格雷預治療未影響替格瑞洛療效2,替格瑞洛更佳,氯吡格雷更佳,HR(95%CI),患者數,替格瑞洛,氯吡格雷,HR(95%CI),P值,隨機前開放標簽階段使用氯吡格雷劑量,隨機前至首劑研究藥物后24h使用氯吡格雷,新指南討論的重點內容,DAPT 獲益與風險評估P2Y12受體抑制劑的藥物選擇和初始給藥時機口服P2Y12受體抑制劑的換藥問題不同診斷、不同治療策略的DAPT問題PCI術后擇期非心臟手術的DAPT管理降低DAPT出血風險的策略及出血后的處理,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,對接受PCI的ACS患者的DAPT推薦,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,*高缺血風險定義為：年齡50歲，且存在以下一項及以上的高危因素：年齡65歲、糖尿病(需接受藥物治療)、既往(1年前)有二次自發性心梗、冠脈造影證實多支冠脈病變、慢性非終末期腎功能不全(CrCl1年前)有二次自發性心梗、冠脈造影證實多支冠脈病變、糖尿病(需接受藥物治療)、慢性非終末期腎功能不全(CrCl60 mL/min)、年齡65歲。隨機接受替格瑞洛60mg bid、倍林達90mg bid或安慰劑治療，所有患者均同時接受阿司匹林75-150mg qd治療。中位隨訪時間33個月。主要療效終點：心血管死亡、心梗或卒中。主要安全性終點：TIMI主要出血。,替格瑞洛90mg適應癥為急性冠脈綜合征患者治療12個月，替格瑞洛90mg未被批準用于12個月后的治療。,PEGASUS研究：替格瑞洛60mg延長治療不增加致死性出血或顱內出血風險,盡管替格瑞洛60mg增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或顱內出血,TIMI主要出血,TIMI輕微出血,致死性出血或顱內出血,顱內出血,致死性出血,P0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P3g/dl和/或需要住院，血流動力學穩定，不會快速進展,如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血顯著，需要輸血,使用SAPT 治療，優選P2Y12抑制劑，尤其在上消化出血患者認為安全后盡快恢復DAPT考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其再次發生出血時,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：雙聯抗血小板治療； OAC：口服抗凝血藥物；SAPT：單藥抗血小板治療；PPI：質子泵抑制劑,三聯治療者考慮減為雙聯治療，優選氯吡格雷+OAC,發生胃腸道出血時考慮靜脈滴注PPI識別與出血相關的并發癥（如消化性潰瘍、痔瘡、腫瘤）并進行可能的治療告訴患者藥物依從性的重要意義,DAPT管理,OAC管理,一般管理,圖例,DAPT+/-OAC治療期間的出血管理,危及生命的出血嚴重的活動性出血致患者生命立即處于危險中,嚴重出血任何嚴重的活動性出血致患者生命立即處于危險中,如：嚴重泌尿生殖系統、呼吸道或上/下消化道出血,如：大量明顯泌尿生殖系統、呼吸道或上/下消化道出血，活動性顱內，脊髓或眼內出血，或導致血液動力學不穩定的任何出血,立即停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT，SAPT優選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中,停用OAC或使用OAC逆轉劑,低血壓時給予補液不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細胞輸注血小板輸注發生胃腸道出血時，考慮靜脈滴注PPI如果可能，緊急手術或內鏡治療出血源,考慮停用DAPT，繼續SAPT，優選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中治療后持續出血或無法治療時，考慮停用所有抗栓藥物一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT治療，優選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中再次啟動DAPT后，考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發生出血時,考慮停用OAC或使用OAC逆轉劑直至出血控制，除非血栓風險巨大（如二尖瓣機械性心臟瓣膜、心臟輔助裝置）如果有臨床指征一周內再啟動治療。考慮Vit.K拮抗劑目標INR值2.0-2.5，除非有考慮使用NOAC最低有效劑量的指征（如機械性心臟瓣膜或心臟輔助裝置）接受三聯治療者考慮改為氯吡格雷+OAC雙聯治療，患者使用雙聯治療時，如果認為安全可考慮停用抗血小板治療,發生胃腸道出血時，考慮靜脈滴注PPI血紅蛋白7.8g/dl時，考慮輸注紅細胞考慮輸注血小板如果可能，緊急手術或內鏡治療出血源,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/